前列腺癌在我们这一级县医院以前还是很少见的，这两年以前每年偶尔会遇到个别在电切标本中诊断的前列腺癌病例，这两年由于临床开展了前列腺穿刺技术，前列腺癌标本病例明显增多今年虽然有疫情影响，但是前列腺癌的病例到现在12月底已经大概有十几例。

这一段时间断续在华夏病理网上听了几位老师讲的关于前列腺癌诊断的课程。重点笔记如下；

1、前列腺全切标本取材，这两年遇到几个全切的标本，首先标本表面要涂黑，以标记切缘，我们没有专业染料，用的是碳素墨水，效果也可以，两个断端的取材，老师的课程里还是有点区别，首先是基底断端，垂直尿道，取一个4-5毫米厚的切面，然后以尿道为中心分别向左右每隔2-3毫米取一条组织，左右分别标记清楚，尖部切缘也可以这样取，还有另一种方式，将整个尖部分离，让后再平行余尿道每隔2-3毫米取一个大的切面。

2、对于切面肿瘤组织不明显的全切标本无疑需要将整个前列腺全部取材，以确保最后明确、精准诊断，当然这样做不费事，但是很费时间，取过3个全切标本，最多的一个取了65块，还是在断端取的不是特别规范的情况下，否则估计得80多块，每个切面左右、前后分开标记。

3、Gleason分级中重点在于3级与4级的划分，以3级为主的情况下可见少数三五呈团的细胞，要考虑腺体切面不全的问题，不能算分化不良的腺体，看做4级，腺腔分化不良的细胞团，不能看做5级，特殊情况的4级：肾小球样结构，粘液中可见筛状腺体(粘液中为散在细胞成分为3级)，超肾样结构（组织形态为腺腔分化不良的细胞团，肿瘤细胞胞浆粘液样，淡蓝色，半透明似肾透明细胞癌的细胞）。有的老师说胶原小球结构就是4级，有的老师说还要看腺体形态，腺体有融合，筛状结构，是4级，否则3级，对于空泡细胞，泡沫样细胞成分同样如此，导管癌是4级，导管癌有筛状和乳头状结构，细胞高柱状，核杆状。

4、治疗（化疗、放疗）后标本Gleason评分的问题，到目前为止，工作中还没有遇到这个问题，但是这也是一道考试题，要不要评分，治疗有效果，不用评分，说明治疗有效果，如果治疗无效果，应该评分，说明治疗无效果；如果治疗后部分组织表现有效果，这部分组织不用评分，无效果的部分组织应该评分，并说明部分治疗无反应。

5、可以直接诊断前列腺腺癌的形态，这个知识点在书上没有看到过，但是今年考试里有一个多选题，就是这个内容。有4种形态可以直接诊断前列腺腺癌：⑴胶原小球/粘液纤维组织增生、⑵神经浸润（也要和正常腺体半包神经结构区别，癌的神经浸润是癌组织完全包裹神经组织）、⑶肾小球样结构、⑷细胞外粘液外渗。

6、在穿刺组织中同一条组织中遇到3中分级的评分处理。

7、前列腺全切标本中切缘侵犯与包膜侵犯不是一回事，切缘侵犯，标记切缘的墨水中可见癌组织；癌组织与与切缘有3种关系，与切缘有一定距离，距离不足0.1厘米，侵及切缘。包膜与癌组织有4种关系，癌组织与包膜有一定距离，癌组织与包膜有接触，癌组织侵及包膜，在包膜组织内，癌组织侵及包膜外。侵及包膜外即癌组织有前列腺外蔓延，癌侵及切缘也是癌组织前列腺外蔓延的表现，说明手术切得不干净，癌组织前列腺外蔓延大于2个高倍视野算前列腺外广泛播散，小于2个高倍视野为局灶蔓延。报告中应明确有没有前列腺外蔓延。现在一般都用前列腺外蔓延这个词。

8、精囊腺浸润的问题。前列腺癌精囊腺侵犯有两种情况，精囊腺粘膜侵犯，与非粘膜（间质）侵犯，粘膜侵犯预后更差，所以在报告中应与注明。以前遇到一个精囊腺侵犯的病例，但是没有注意到这个细节。

9、免疫组化标记的问题。癌组织中基底标记P63、HCK、P40、CK5/6都可以用，常用的是P63及HCK，但是在有的癌的病例中癌细胞P63也可以阳，昨天刚做了一个前列腺癌的病例免疫组化就是这种情况，还是第一次遇到，组织内对照，正常腺体的基底细胞标记很清楚，但是腺腔分化不良的肿瘤组织也是阳性标记。癌组织P504S阳性标记无疑，但是在上皮内瘤变及正常腺体也可以着色，以往的病例中遇到正常腺体细胞胞浆较弱的着色。

看看这个前列腺癌评几分？患者57岁，这个工作中遇到的年龄最小的前列腺癌病例。

细胞呈实性、片状浸润，似乎像印戒细胞，但是免疫组化标记不支持，应该5+4=9分。

取一个前列腺全切标本大概需要50分钟，先写号，一次写30个，然后再核对一下看看有没有重号，漏号，

下面两张图是这个前列腺癌病例中神经侵犯，癌组织环周包绕神经组织，是典型的前列腺癌神经侵犯的表现。

一个P63标记的特殊情况，癌细胞也是阳

P504S阳性标记