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​一个黑曲霉性脑脓肿病例的启示

2022-06-04 17:26  阅读(68)  评论(0)  分类:专业

我从百度上看到一个黑霉菌脑脓肿(《英国那些事儿》2022-01-28)的故事,觉得很有启发,特将其中与病理诊断相关的内容摘编如下。

美国罗德岛纽波特市的Tyson在4年前(31岁)订婚,他和未婚妻Liza都喜欢骑自行车,经常结伴骑行。在一次骑行途中,他不小心翻车,他从车上摔下来,胳膊和手肘都被严重擦伤。经过及时清创包扎治疗后,Tyson的伤口很快就痊愈了,也没有感染。不过几周之后,Tyson发现自己经常剧烈头痛,面部肌肉麻痹。2018年3月核磁共振检查显示他大脑中部有两个并排的环形病变重叠在一起,医生先后对他进行了囊虫病莱姆病、结核病、艾滋病以及各种脑癌的检查,2018年春天,他又做了两次脑部活检,最后把上述疾病全都排除了,医生还是无法确诊。直到出现症状8个月之后,Tyson在麻省总医院做第三次脑部活检,神经外科医生通过实验室检查,终于确定Tyson感染了一种罕见的热带真菌,名叫Cladophialophora bantiana,也叫black mold,即黑霉菌。

黑霉菌是一种非常罕见的真菌,一百来年全世界总共才有大概120个有记录的病例,一半在印度。一半患者都有免疫力低下的问题,如接受过器官移植,艾滋病毒携带者等,另一半是Tyson这样免疫系统正常的人。黑曲霉可导致肺部感染,但很少引起脑脓肿。在印度COVID-19流行期间,很多人合并黑曲霉感染并因而丧生。

医生推测,Tyson就是在那次骑行摔伤时感染黑霉菌的,可能是通过伤口或吸入尘土感染的。黑霉菌感染后进入大脑引起脑脓肿。因为病灶离大脑的重要区域太近,不宜手术,Tyson只能用药治疗。一是口服抗真菌药物,但后来的检查发现其脑脊液里并无药物成分,意味着抗真菌药都没能穿透血脑屏障,治疗无效;二是用类固醇药物,控制黑霉菌引起的大脑肿胀和积液,缓解以上症状。但长期服用也有一些副作用,如骨质疏松等。于是他时常停用,病情也反反复复。2020年3月下旬,Tyson突然出现中风,视物和发音受到严重影响。目前仍在摸索治疗中。

这个病例可以给我们三点启示。一是病理诊断要注意详细采集病史,包括流行病学和临床表现,可以拓展诊断思路;二是要进行全面检查,包括病理、影像和实验室检查,不要认为阴性结果是过度检查;三是要注意随访,对于诊断不明的病例不要轻易放弃,直到明确诊断。我曾经强调,病理诊断要注意《显微镜外的功夫》(2011-04-01),这个镜外功夫就包括结合临床和影像及实验室检查。前者可使我们拓展思路,避免漏诊误诊,后者可使我们排除干扰,缩小诊断范围,逐步接近真相。扩缩之间,足见病理诊断医生的功夫。


 

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