投鼠忌器

有这样1个病例。患者20岁，因便血入院，诊断混合痔。手术中可见肛缘有一个肿物，体积约1.5*1*1厘米，表面顶端可见多个灰白直径不足0.1厘米的微隆起，考虑病毒疣，切除送病理检查。在看到这个标本时我感觉这不是一个病毒疣，病毒疣是菜花状的结构，这个没有菜花状结构，表面顶端是有多个灰白微隆起，是什么？既然临床诊断是混合痔，那大概是个纤维上皮性息肉吧。标本外观底端有与肛缘剥离的创面，面积约0.4*0.3厘米，切面灰白、实性，质地软，沿标本长轴从顶端到底面取材1块，这样取材断面上可以看到标本被覆上皮，上皮下组织结构，到与肛缘连接位置完整的层次，虽然只是考虑一个纤维上皮性息肉，但是也要按规矩取材，不能马虎。第二天切片做好，拿到显微镜下一看，这既不是病毒疣，也不是纤维上皮性息肉，而是一个绒毛状管状腺瘤，大体标本上看到的顶端的灰白微隆起正是绒毛结构的顶端。让人感到更意外的是腺瘤的底部伴有高级别异型增生，癌变？因为初步诊断与临床诊断实在大相径庭，所以标本剩下的两块组织全部取材，制片，最后3张切片在镜下看，都是绒毛状管状腺瘤，伴高级别异型增生，不除外癌变，因为实在不敢肯定有没有癌变，于是立即扫描上传到远程会诊平台，请市里专家会诊，很快专家回复绒毛状管状腺瘤，局灶癌变。既然癌的诊断成立，下一步就是手术。问题来了，这个癌变正好生长在肛缘，手术就涉及能不能保肛。患者很年轻，必须慎重，最后我们发的报告结论有所保留，高级别异型增生，不除外癌变，建议上级医院会诊。后来家属还片的时候反馈的结果是这样：天津、北京的肿瘤医院会诊的病理结论都是腺瘤癌变，专家都建议手术，但是不能保肛。这个结果对患者和家属来说无疑很残酷。

12年前也遇到类似这样一个病例，患者56岁，肛门肿物入院，活检病理诊断腺癌。手术后标本却让病理医生有点紧张，标本是直肠连同肛管、肛门，肿物位于肛管下端齿状线位置，肿物体积约2*1.5*1厘米，有直径约0.6厘米的蒂与肛管连接，表面光滑，大体上太像一个良性的腺瘤了，不禁担心之前的活检病理报告是不是准确，切片做好以后，初步看了才放心，的确是癌，侵及粘膜下，未侵及肌层。是早期癌。但是这个病例是不是可以做一个微创治疗呢，仅仅把肿物剔除？从而保留肛门呢？