患者女性，58岁，主因上腹部不适就诊。自述胃部丝丝拉拉的不好受。胃镜检查所见：食管粘膜光滑，扩张好，血管清晰；贲门开闭好，齿线清晰；胃窦粘膜充血、水肿，散在充血淤点；胃体粘膜充血，散在充血斑点，看到这里显然食管没有明显病变，胃有点炎症，很常见的非萎缩性浅表性胃炎，但是接着往下看胃体中部大弯发现一处局灶病变，病变位于两粘膜皱襞间，下图是这个病灶胃镜检查的远景图：

你看出问题来了吗？粘膜的颜色看起来也没什么异常，粉红，颜色均匀，一致，整个胃壁的形态也没什么异常，粘膜皱襞存在，连续，走形自然，光滑，没有疙疙瘩瘩的表现，假如你是个胃镜医师，没有看出来，这个病例就可能漏诊了。问题在哪里？其中有两条皱襞有点靠近，有点纠缠，皱襞之间似乎有隆起。这个病灶远看确实不容易发现，病灶小，位于两条粘膜皱襞之间，很隐蔽，应该说如果不是遇到经验丰富的胃镜检查医师，这个病灶就被忽略了。

既然发现了，再拉近了仔细看一下：

    看出问题了吗？病变在哪里？如果这时候还没看出来，如果是个医生，只能说是个不合格的医生，如果是个普通人看出这个病变来了，说明他是个善于观察的人，有做胃镜医师的潜质。

    在上面两张图上患者的胃粘膜病变已经充分暴露，在图片中间位置的两条粘膜皱襞有靠近，粘连，粘膜发白，表面稍稍有点扭曲，略显粗糙，病变区弹性尚可，弹性尚可说明病变区可能没有显著的异质性增生，或者说恶性的倾向不太大，粘液池灰白色，量不多，这又说明什么？正常情况下胃粘膜表面有保护胃粘膜的一侧粘液屏障，有些病变可以破坏这个屏障。蠕动正常，这说明这个病灶的不是特别严重，因为还没有到影响胃的正常蠕动功能。

  再换个角度看看

    在胃镜医师发现这个问题后，对这个患者的胃镜诊断已经有了初步结论：胃粘膜局灶改变，有肿瘤性病变倾向，取活检两块。再接着看其它部位，胃角、胃窦粘膜均光滑，散在出血点；幽门开闭好。十二指肠球部及降部均未见异常。

    综合以上胃镜观察，诊断：1、慢性非萎缩性胃炎。2、胃体局灶病变？（待病理）

    除非是显而易见的肿瘤性病变，否则胃镜检查不会诊断占位，毕竟肿瘤诊断的金标准是病理诊断，胃镜医师的诊断一般都会有所保留。

    胃镜检查工作结束后，关于病变性质的具体结论就要看病理诊断了。

    40倍镜下可见活检胃粘膜组织2块，初步倾向炎症。

     100倍镜下可见胃体型粘膜组织，炎症细胞浸润，胃表面上皮可见，但是几乎看不到胃小凹结构，表面上皮下粘膜固有层组织细胞表现紊乱，没有正常的层次，下面仍然可见正常的胃体腺组织，形态结构无异常。

200倍镜下可见胃粘膜表面上皮下粘膜固有层内可见少数胞浆内有粘液空泡的异型细胞。

400倍镜下这些异型细胞更明显。虽然说异型细胞很明显，但是对于非专业人士来说也是莫名所以。不是经过专科训练的病理医师也看不出。

   但是，异型细胞究竟太少了，作为病理医师需要借助一下免疫组织化学染色来确定一下所看到的异型细胞是不是癌细胞，是不是胞浆内有粘液，将细胞核挤到边缘的印戒细胞。除外粘膜内下毛细血管，组织细胞的可能。

    因为还没有做免疫组化染色，所以诊断报告有保留，是一个二类病理诊断：胃粘膜组织慢性炎，粘膜固有层内可见散在异型细胞，建议免疫组化检查辅助诊断。

2023、8、26

问了患者家属，患者的症状：口中粘腻，恶心，吐粘沫带血丝，上腹部轻度疼痛，胃镜检查当日HP检查+，用抗HP药物几天后症状好转，但是上腹部疼痛有加重。

以下是扫描图像

明天免疫组化做完后再看看。

2023/8/27 周日 多云

免疫组化CK20及CK7阳性，勾勒出胃黏膜表面上皮下固有层内少数分化差的异型细胞，及数个典型的印戒细胞。

结合免疫组化符合胃低分化腺癌，印戒细胞癌。

2022、8、30

这个病例是遇到的印戒细胞癌病理病灶最小的一个。

补充一点：印戒细胞癌诊断不难，特别是有大片弥漫分布的印戒细胞的情况下，可以说一目了然。但是印戒细胞癌的确是容易漏诊，为什么？一般来说癌细胞核大、深染、畸形、核浆比失调，但是这几点似乎不太适合描述印戒细胞癌的特点，而且印戒细胞癌的浸润不是明显的毁损性浸润既显著的促纤维组织增生，破坏正常的组织结构层次，印戒细胞的浸润可以三五个细胞或是单个细胞沿着正常组织的间隙向下浸润性生长，在镜下你看到胃壁的结构可能很正常，但是仔细看那些分化差的印戒细胞已经沿着平滑肌的间隙侵及浆膜。印戒细胞的胞浆内粘液空泡并不都是圆圆的，可以很皱缩，整个细胞很小，不仔细看真的容易漏诊。

2023、9、4