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发一个报告,要核对多少遍?
你注意过,每签发一份病理诊断报告,需要核对多少遍吗?如果一口答不上来,我们就来数一数。
1.在接受标本时,要核对标本和申请单是否一致。不仅要核对患者姓名、性别、编号,还要核对标本的名称、数量以及收费情况。同时最好注意一下申请单的填写是否完整,临床信息是否充分。这是病理室内质控的第一道关口,也是室前质控的最后一道关口。一旦签收了这份标本,就意味着我们与病人之间的合约开始生效,就要承担法律的责任。
2.在取材时,要再次核对标本与申请单是否吻合,标本的类型、数量与申请单是否相符,千万别拿错了标本。为了避免错误,我们曾故意把相同的标本分开编号,以便万一包埋或制片有误时便于识别。现在还加上标本摄影,留下证据,以尽量避免错误。
3.在放置组织块时,再次核对标本类型、组织块与包埋盒,保持号码和标识一致。在这2个步骤中,取材者和记录者的互相提醒和配合非常重要。确认无误后再放入脱水机。
4.包埋组织时,核对申请单上的取材记录与包埋盒是否一致,注意组织块的性状、数量、包埋方向,做好蜡块。
5.切片时同样需要核对取材记录、组织块数量,保证不要漏切、错切,而且要保证切片质量。制片质量是室内质控的主要环节。
6.黏贴标签是制片的最后环节,切片有无号码错误,号码与申请单、取材记录、蜡块号码是否一致,以及切片有无质量问题,都应当作为核对内容。
7.初诊医师接受切片时,要与申请单的编号、取材记录核对一遍,号码和数量是否一致,然后签收。
8.开始诊断时,先要仔细核对一下切片号码与申请单号码、取材记录的一致性,再开始读片。同时浏览一下申请单上的内容与电脑上的信息是否一致,了解临床资料与诊断意向,做出初步诊断。
9.复检,不管是本人复检,还是上级医师复检,都要认真查验一遍,不仅核对患者的信息,标本的信息,更要核对诊断是否正确,从形态学角度,结合辅助检查结果,参考临床和影像学资料等,以确认诊断无误。如有疑问,则设法解决,如补充取材、深切或连切、特殊染色、免疫组化、分子病理检测、联系临床、查阅文献、科室会诊等,把疑问消灭在签发诊断之前。如果仍不能确诊,可把疑问写在诊断报告书上,建议外地会诊、再次送检等。这次复检的核对重点是诊断内容是否正确。
9.签发诊断报告时,做最后一次核对,主要是病人信息、标本信息和文字表达,不要发生错误。有时诊断正确了,却可能因为一点瑕疵或疏漏,甚至是低级错误,而前功尽弃。如左和右,瘤、病和癌,等等。初检和复检医师在签名时一定要注意全面阅读一遍,确认无误再签字。报告一旦发出,再更改就麻烦了。
好了,一共核对9遍,至少9遍,你看看有木有遗漏?
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