最近，健康报(2014,1,6)上发表了北京肿瘤医院名誉院长徐光炜教授的一篇文章，名为《误诊的纠结》。其中有部分讲到病理诊断。徐教授认为:“医学诊断大致有三个不同层次或步骤，即初步印象、临床诊断及病理诊断”。所谓初步印象，徐教授解释道:“患者来院就诊，医师根据患者所述及体检、初步化验检查等得出的大致印象。这个初步印象颇为主要，据此可明确进一步检查的方向，并推断可能的疾患。”“其后，根据各种影像(X线、超声、CT、核磁共振……)及针对性的化验检查结果，医师可据此作出临床临床诊断。当然，这是一次鉴定初步印象正确与否的绝佳机会，事实上不少疾病也由此修正而得到正确的诊断。”

      关于临床诊断，徐教授这样说:“不少在门诊就治的患者，医师常根据临床诊断而予以相应治疗，而不必再取组织作病理诊断，如肺炎、肝炎等内科疾患。当然，诊断的‘金标准’是组织病理学诊断，尤其对恶性疾患而言，由于欲行破坏性较大、对人体损害较广的手术、放化疗，因此更要求在决定治疗方案时应有病理检查结果。所以病理诊断被称为三级诊断，也常可作为最后诊断。但这一至关重要、与治疗密切相关的诊断步骤，常因需直接从病变部位取材，是创伤性检查而遭患者拒绝，理由无非是担心癌症由此发生转移。这常使医师处于两难境地，医患矛盾乃至纠纷也由此产生。”

      徐教授在说到循证医学时指出:在疾病诊断过程中，“医师的主导作用应该是将这些客观收集到的资料予以综合分析、思考，得出最后的结论”。这些资料当然应当包括病理检查的资料。“众所周知，即使病理检查也并非毫无差错，尤其是冰冻活检或穿刺活检等常受取材不当等技术因素影响。试以早期胃癌胃镜检查为例，肉眼诊断率低于70%，即使加做活检，其诊断率也不到90%。所以循证医学的证应包括各种影像检查的证，甚至临床病史及体征。”徐教授举例说，有一位胃癌患者，“胃的X线片已有典型的恶性龛影，但众多医者均因病理不支持而放弃手术。这或许也受近年来解决医患纠纷要举证倒置的影响。医者为保护自己，避免承担风险，即使在患者多次内科药物治疗无效的情况下，还要等待病理报告阳性后才能施以手术治疗。”这位患者曾经做过胃黏膜活检，但“取材较少且受钳压破坏变形时，又常见坏死组织，以致多次均未能确诊”。

      看来，这位大名鼎鼎的肿瘤学家对病理诊断很是了解和理解。也许只有从事肿瘤临床诊治的医师才能这样了解和理解病理诊断的甘苦、局限、风险和难处。为此，我要向像徐教授这样理解和支持病理工作的临床专家致谢和致敬!