有时我们遇到疑难或少见的特殊病理，在反复读片后，还是拿不定主意，对诊断没有头绪。不仅年轻医生会遇到，即使是高年资者也难免犹豫不定。正好最近有一位规培医生问到这个问题，于是我总结一下个人的经验，写在这里，供大家参考。

一是认真读片，包括特殊染色、免疫组化的切片，先把基本病变搞清楚。基本病变是构成疾病的元素，一个疾病可以由一个或多个基本病变构成，或者某种病变可见于哪些疾病，以基本病变作为诊断线索，可以比较容易获得明确诊断。如表皮内的微脓肿(Pautrier脓肿)是诊断蕈样霉菌病的重要依据，干酪样坏死和结核结节是结核病的诊断基础，囊肿壁的内衬细胞是确定囊肿类型的重要线索，等等。美国著名皮肤病理学家总结出一套皮肤病理诊断线索，就是以基本病变模式为线索的，拟另文介绍。

二是参考临床诊断。敬业的临床医生会在病理申请单上写出与标本有关的初步诊断，这对于我们的病理诊断是个很好的提示。可惜有不少医生不写诊断，或者简单地写个包块、肿块或囊肿了事。这时我们只好查阅入院记录或手术记录，看看那里有没有可以参考的信息。这在医院信息系统(HIS)很容易查到。有时也会发生临床与病理诊断大相径庭的情况，需要和临床医生及时沟通。临床诊断不能不看，但也不要全信，毕竟病理诊断的基础是镜下所见。

三是查看影像学资料，了解影像学表现，包括病变的部位、范围、大小、形状、质地、边界、数量等信息。内镜检查的图像更能直观地显示病变状态。特别在微创手术普及，所送标本碎、少、小的情况下，影像学表现可以相当于我们对标本的肉眼检查，大体所见，对病理诊断很有帮助，不可忽视。影像学科的诊断意见虽然主要是定位，有时也有助于定性诊断。

四是查阅专著中的相关部分，进行排查。在确认基本病变以后，如果诊断还是没有头绪，不妨想想这些病变可见于哪些疾病，想不周全就查阅一下病理专著的相关内容，先看目录或标题，对记不住或不熟悉的病种再翻阅一下，这样可以大致排除某些疾病，或圈定一个诊断范围，再在可能的疾病中对号入座。甚至可以把手头病例的病变和拟诊病例的病变列出对比表，看看和那个疾病的符合程度最高，最后做出选择。

五是请教同事，特别是上级医师，或提出科室内会诊。如果经过上述努力，终于有了头绪但还没有把握，尤其是对于以前没独立诊断过的疾病，最好不要贸然诊断，先在科内讨论会诊一下，可能会充实、修正甚至更改那个初步诊断。这是个很好的学习机会。必要时可以提交外院会诊或远程会诊。

最后，把这些思考、讨论的内容及有关资料整理一下，记录下来，以便加深印象，总结经验，也许这篇笔记就是一篇个案报道的素材呢。