恶性肿瘤的诊断依据

 说起诊断恶性肿瘤的诊断依据或标准，可以说是既熟悉又陌生。比较熟悉的是那些经常使用的通用标准，比较生疏的是那些少见肿瘤的特定标准。对于后者，需要逐个记忆，记不住就翻书。今天主要讨论常见肿瘤的通用标准。

对于诊断恶性肿瘤的通用标准，我觉得可以分为绝对指标、相对指标和诊断线索三类。

绝对指标是指一旦确认就可以确诊恶性的病变，例如:①发现转移性病灶，如淋巴结或肝、肺转移；②侵犯邻近组织，如消化道癌浸润至肌层、浆膜层；③侵犯基底膜、包膜和血管、神经，如甲状腺滤泡性癌；④侵犯器官外组织，如肾上腺恶性嗜铬细胞瘤，侵犯肾上腺周围脂肪组织；⑤组织结构和细胞形态显著的异型性，如癌巢形成和间变细胞。侵犯和破坏邻近组织、淋巴路和血路转移是恶性肿瘤的重要特点。

相对指标主要是指在良性和恶性肿瘤中都可能见到的病变，如①原位复发的肿瘤病灶，最好了解原先的诊断；②局限或广泛的凝固性或液化性坏死；③较大的肿瘤体积；④较快的生长速度；⑤较多的核分裂象，尤其是病理性核分裂象；⑥形态和结构的异型性程度。如果有多项相对或潜在的恶性表现同时存在，或者某项指标达到一定程度(阈值)，或加上某项绝对指标，即可考虑为恶性。

诊断线索主要是指一些能够提示诊断思路的特殊的组织结构形式、细胞形态和间质成分，如栅栏状、菊形团状、编织状、乳头状、囊状、息肉状等结构，梭形细胞、小圆细胞、印戒细胞、泡沫细胞、透明细胞、多核巨细胞等形态，间质淀粉样变、玻璃样变、砂粒体等物质。另外，在微创活检标本中仅见到微量的恶性表现尚不足直接诊断为恶性的病变，如穿刺标本内见到凝固性坏死物，胃肠道黏膜中很局限的异型细胞等。这些线索可以提示我们考虑恶性肿瘤，但需要更多的材料，才能得到恰当的结论。

对于上述诊断指标和基本病变的理解和判读是正确诊断的基础，笔者拟另文分别讨论。

其实，从总体上来说，任何病理表现对于肿瘤性质的判断都是相对性的，需要具体分析区别对待。例如，基底细胞癌具有局部侵犯性，属于恶性，但极少转移。浸润性生长者也非都是恶性肿瘤，有些良性肿瘤也可呈浸润性生长。一些高分化腺癌在组织结构和排列方式上与相应的腺瘤和乳头状瘤很难鉴别。而就具体的某种疾病而言，很多标准又具有绝对性，如甲状腺滤泡性癌之血管和包膜浸润，子宫平滑肌肉瘤之核分裂象数目，子宫内膜样腺癌之间质和肌层浸润等。如果对每一肿瘤都列出诊断要点，并且按其重要性程度标示出相对和绝对标准，明确指出具备哪些项目可以确诊恶性，具有哪些项目只能拟诊恶性或潜在恶性，这样一定可以提高诊断的可操作性及可重复性。