再谈病理诊断报告中的文字描述

病理诊断报告中的描述包括对大体病变和对镜下表现的描述两方面。

对大体表现的描述是在肉眼检查和取材时进行的，在书写诊断报告时可以进一步修改完善。按照取材规范仔细观察并按检查的顺序进行描述和记录就OK了，但往往发生疏漏，如注意了标本的大小，忽略了肿瘤的具体位置、范围和体积(三维的尺寸)；注意到病灶的多发性，但不具体计数；注意到囊性病变，忽略对囊壁和内容物的观察；对病变色彩、质地、边界等的描述比较随意或粗略，缺乏客观的参照和仔细记录。如果对病变缺乏系统的观察，描述也会凌乱、残缺，所以完善描述的基础是系统而细致的观察。

对镜下表现的正确描述同样也依赖系统而细致的观察。例如对肿瘤细胞的形态，排列方式，浸润深度，血管、神经是否受侵，切缘情况，淋巴结转移等，应做镜下观察记录。尽管不是每份报告都必须有镜下描述，我们还是要尽量学习和提高描述水平。在描述中还有些技巧值得注意。

病理描述和诊断要注意词序。同样的字词，顺序不同意义也不一样。经典的例子是“屡战屡败”和“屡败屡战”。乳腺的纤维腺瘤和卵巢的腺纤维瘤，意义也不一样，因为肿瘤命名原则是把重点后置的。所以腺肌瘤的重点是平滑肌，血管脂肪瘤的主要成分是脂肪。“重度不典型增生”中的“重度”是定语(形容词)，而“不典型增生，重度”中的“重度”作为补语则是一种判断。再如，“某肿瘤3㎝×2㎝×2㎝，伴大片出血坏死”，与“某肿瘤伴大片出血坏死，3㎝×2㎝×2㎝”， 意思也不相同。再如方位词的词序，左颈和右颈就不合乎规范，应以颈左侧、颈右侧为宜。

病理描述和诊断要详细具体。例如：在不能具体计数的情况下，用大量、多量、少量、少数、个别、偶见等，也可以反映数量的概念。再如：在不便测量病变大小情况下，用广泛性、大部分区域、弥漫性、散在性、局部（局灶）性、小灶性、微灶性等，也可以反映病变的范围。对炎细胞最好也能说明具体类型。对阴性结果，如没见到某种病变，在有鉴别意义时也要写明。

病理描述和诊断要注意规范，基本采用WHO组织编写的肿瘤分类和诊断标准，与世界接轨。要使用规范化和通用的词语，不要乱用缩略词，避免细腻繁琐生涩和意思重复的文字，做到言简意赅。在描述后要尽可能提供诊断意向，增加第一、二类诊断的比例。因为在一些省份，这个比例被列入考核指标，同时也是临床的需要，提升病理诊断可信性的措施。描述太多而无诊断性意见，会失去临床信任。当然对疑难病例的诊断措辞也要留有余地。病理报告的书写状况也可以反映出诊断医师的严谨态度、学术造诣和文字功底。另外还有用字和标点的规范问题，详见下文。