病理诊断报告中的文字描述

在病理诊断报告中不但要规范书写模式，还要注意文字描述。在病理诊断规范中，没有要求每一例都要描述病变形态。第一类诊断可以省略描述，但对于第二类诊断最好应有描述，说明病变要点和诊断依据。第三和第四类诊断者基本是对病变或标本的描述，可以直接写在诊断栏目内。其实，对于病变的描述是病理医师的基本功。即使在第一类诊断中，对病变的描述也非多余。

通过对病变的描述，可以帮助我们提高观察能力，寻找诊断线索，熟悉病变表现，提炼病变特征，明确诊断依据，训练书写技能，实在是一件很有益的事情。如果参照专著中的有关描述进行训练，一定会有更快的长进。

对于基本病变的描述，可以用在各种类型的病理报告中。我曾经说过的三段式病理报告，用于第一、二诊断，第一段就是描述。当然写在诊断报告中的描述文字与论著中对病变的描述可以有所不同，比如说明瘤细胞有某种程度的异性，在诊断报告中就够了，不必从细胞形态大小到核染色质多少那么详细，因为临床医师未必关注或理解这些细节。但是作为描述的练习，或者病例报道，就必须详细了。在诊断报告中的描述，主要是突出病变要点，为第二段的诊断提供依据。第三段是附注的内容，把需要向临床说明的事项、对临床和病人的建议，诊断的困难，甚至参考文献等不便写入诊断意见的内容，进行补充说明。笔者还建议，将上述三段内容分为三个自然段，使诊断一项清晰可见。如连成一段则可能会使有的临床医师看不明白。住院病历封面有病理诊断一项内容，所以我们要让临床医师明确诊断意见是什么。

描述的层次要分明清晰。比如对于皮肤病变的描述，应当从表皮到真皮，而表皮又可细分为角化层、颗粒层、棘细胞层、基底层、界面等，每个层次都有一些病变，真皮内也有多种病变，需要一一描写清楚。即便我们不能做出肯定的诊断，能把病变说清楚，也可供皮肤科医师诊断参考。再如消化道病变一定要从黏膜层到浆膜层描写，囊状病变应当从外向内或从内向外逐层描写，实体性病变如有不同的病变应当按不同的病变区域分别描写，多个器官的病变需要按器官分别描述。

描述的内容要重点突出。动笔之前先要分清主要病变和次要病变，有诊断意义的特征性病变和非特异性病变，关键病变和伴随病变，主次分明。在对病变的描述过程中深入思考，理清思路，为诊断做好铺垫。

描述的文字要详略得当。对关键的病变要详细具体描述，对次要的和伴随的病变适当从简。在能说明病变状态和诊断依据的前提下尽可能使用简练的语言。

当然，在具体描述过程中还有一些语法修辞的技巧，需要学习和练习，将在下文中探讨。