漫谈病理诊断的标准

笔者认为，掌握诊断标准也是病理诊断的一个要素。熟悉各种基本病变与熟练掌握诊断标准，具有同样的诊断重要性。

正确诊断疾病，首先需要有权威的和明确的诊断标准。诊断标准不但要有科学性，还要有可操作性，易于掌握和操作。都说病理诊断的可重复性差，这是事实；由于重复性差(例如会诊意见不同)引起的医疗纠纷也时有所闻。究其原因，还是诊断标准的问题。制定诊断标准是大专家们的事，希望他们能考虑诊断标准的科学性先进性的同时，也能兼顾其可行性与可操作性。在美国时曾听过这样一个故事:几位病理学家研制了一套淋巴瘤分类标准，在同行间颇受关注。一位年轻好学的病理医师学习后觉得不好掌握，便整理一组淋巴瘤切片请他们会诊，结果很不一致；过一段时间，他又把这组切片送他们会诊，结果还是不一致。具体地说，就是对同一个病例，这组专家诊断意见互相不一致，同一专家前后诊断也不一致。那位年轻医师后来批评那套淋巴瘤分类标准缺乏可操作性和可重复性，导致了那套淋巴瘤分类标准的流产。要解决病理诊断的可重复性，前提是诊断标准要易于掌握和操作。美国CDC制定的艾滋病诊断标准就有可以确诊的条件和拟似诊断的条件，可以借鉴。例如，诊断某一疾病，满足哪些条件(病变要点，有时可包括临床和影像学要点)可以确诊(一类诊断)，满足哪些条件可以做出二类诊断。这样可能比较容易把握。现在有几本手册式的参考书，对每种疾病的主要病变都有条文式的叙述，简明扼要，如果再列出各个病变在诊断中的权重，或者某种病变在该疾病中出现的频率，也会对我们的实际工作大有裨益。

目前我们使用的诊断标准，主要是WHO组织编著的那套肿瘤组织学分类(国内翻译出版的蓝皮书)，卫生部委托中华医学会病理学会主编的那本绿皮书即《临床诊疗指南-病理学分册》。因为都有官方组织的背景，知名专家的合作，应当比较权威。再就是卫生部组织有关专家编制并正式颁布的一些诊治规范，全国性学术组织就某些疾病研制的多学科共识意见，其中都有病理学的内容，亦具有权威性，并为临床所接受，值得采用。

其次是把握好诊断标准。要提倡大家都使用统一的诊断标准，以便取得一致的诊断意见，在学术交流上也会有共同语言。如结肠腺癌，目前的诊断标准是看黏膜肌层是否被突破，黏膜下层是否有浸润。活检标本中常常看不到黏膜肌层，诊断结肠癌便证据不足，即使结肠镜下有明显的肿块或溃疡，病理诊断还是只能以镜下所见为据，当然可以注明“结合结肠镜所见不排除浸润性癌”之类的话。蓝皮书和绿皮书上都有一些关于如何诊断的建议，值得参考。