正确认识和把握基本病变

熟悉各种基本病理变化，是病理医师的基本功。可是作为一个全科病理医师，限于所在医院的工作学习环境，要想熟知各种病变，并非易事。我到现在也还有很多病变不够熟悉，依然是边干边学。曾经在美国读过一本关于组织病理学的专著，书中详细介绍了很多基本病变及其诊断意义，可惜没有把它复印回来。回国后曾经尝试编写过一些类似课件用于辅导年轻医师，可惜也很不系统。在平时交往和带教过程中，我从一些病理医师对镜下表现的文字和口头描述里发现他们的读片基本功并不扎实，读片深度不够，但有的人却沾沾自喜，看不到这无形的差距。对于年轻病理医师，有这么一套包括各个器官的组织胚胎学、基本病变及其诊断意义的专著(可以编成多个分册)，应当很有帮助。毕竟我们进行病理诊断的第一要素就是首先要辨认各种基本病变。不断地学习、熟悉和强化对基本病变的认识，乃是病理医师终生的功课。

掌握基本病变是诊断疾病的重要前提，因为病变是构成疾病的元素。严格地说，我们的一类诊断应当是疾病的名称。比如说结核病，它的基本病变包括干酪样坏死、结核结节和炎细胞渗出，再细化一些，要识别干酪样坏死，鉴别凝固性坏死；识别结核结节，鉴别多种结核样肉芽肿；熟悉上皮样细胞、鉴别多核巨细胞和朗汉斯巨细胞，认识各种炎细胞等。这就涉及到不少基本病变。只有掌握了这些典型病变，才有把握确诊结核病，否则诊断就会打折扣。再说肿瘤，有百十种基本病变，比如栅栏状、菊形团样等等结构，上皮样和泡沫样等等细胞，它们的诊断价值和鉴别意义，也必须一一熟记，才能做好诊断。一种疾病有多种病变，一种病变见于多种疾病。这种事例不胜枚举。

认识了基本病变还不够，还要恰当地把握其诊断价值或意义，正确使用这些诊断元素。比如结核样肉芽肿，可以列出十余种，只有把握了它们之间的微细区别，才能够能正确诊断。有无干酪样坏死，是区别结核病和结节病的重要标志，常常需要多做切片并仔细观察才能决定。上皮样肉瘤的结节有中心坏死，周围有上皮样细胞，看似肉芽肿样改变，但是上皮样细胞有异型性和核分裂像，表达CK和波形蛋白等。每一种疾病都会包括一些基本病变，但不是每一种病变都具有同样的诊断重要性。如何权衡和把握各种基本病变在诊断标准中所占的地位和作用，需要在实践中积累经验。其实，掌握诊断标准也是病理诊断的一个要素。熟悉各种基本病变与熟练掌握诊断标准，具有同样的诊断重要性。关于诊断标准问题，以后再说吧。