显微镜外的功夫

上次说到，在病理诊断过程中，我们要用立体的观念去观察病变，用动态的观念去理解病变，用发展的观念去解释病变。限于篇幅而意犹未尽，今天继续从宏观上谈谈诊断疾病问题。古人有云，功夫在诗外。在病理诊断时，也有不少功夫是花在显微镜以外的。

且不说作为一个医师应当具备的社会科学和人文科学知识，间接地有益于病理工作。也不说一个医师应当学习相关学科知识和病理学科前沿知识，丰富学识提高诊断水平。单就病理工作而言，为了保证诊断的正确，只看二维的镜下图像，三维的立体标本，有时是不够的，需要推开显微镜，拿起电话，或者走向临床科室，向医师或病人详细了解病情的进展过程和患者的整体情况。我曾经在讲解病理的局限性时，把病变与病程的关系比作点与线的关系，把病变与病人的关系比作点与面的关系。因为我们所看到的病变只是在患病过程中临床取材那一刻的局部送检组织的形态学表现，那一刻的病变未必是疾病发展的典型表现，哪一点组织(由于微创手术、穿刺、内镜等活检标本又碎又小又少)也未必具有代表性，病理诊断的难度显然增大。病理标本(除穿刺活检和内镜活检外)往往是一次性的，而病理变化是连续的；病理变化往往是多样性的，而微量标本的代表性是很局限的。为了克服送检标本的这些局限，我们必须加强联系临床，从送检医师和病人那里获取必要的信息，包括病程进展状况(病史)，相关检查情况(尤其既往的病理学检查，与本次送检相关的影像学检查)，才能从整体上把握疾病的全貌与病程的进展，建立起立体的动态的形象，用发展的观念去分析疾病，解释病变，使静态的病变“活”起来。我们有时需要全面了解疾病的过程和进展，才能做出正确的诊断，这就是四维的概念。

曾经有些前辈，谆谆告诫我们要练好镜下功夫，把切片看好。这是完全必要的。读片是病理医师的基本功，试想一个连基本病变都认不清的人，能做好病理诊断吗?我丝毫没有贬低读片的意思，更想强调读片要有深度，也就是说，要能认清切片上的每一种基本病变，弄懂他们的诊断意义。因为所有病变未必都写在诊断报告上，我们难以从书面上评价报告人的读片深度；如果有机会听听读片者对病理诊断的诠释，那么不仅读片深度，甚至理论深度，便都昭昭然也。所以，读片会是一个很好的学习和评价方式。

在当今社会心理生物医学模式下，病理医师也要与时俱进，适当多花一些功夫在显微镜外，例如联系临床，查阅文献，练习文笔，交流心得等等，必然有助于诊断水平的不断提高。