显微镜下的四维世界

平面的图像是二维的，立体的事物是三维的。如果加上时间因素，考虑到事物发展的经历或过程，这就是四维的概念。

一般说来，我们在显微镜下所看到的是二维的图像，关注的是组织构象和细胞形态两个因素，这样已能解决大部分问题。但是如果仅限于二维图像，有时会觉得不够用，需要用三维甚至四维的观念来观察和思考。

三维即立体的观念很容易理解。我们所检查的标本就是立体的，要测量其最长、最宽和最厚(高)的三维数据。做成切片，立体标本就变成平面的即二维的了。我们在阅读切片时要考虑到其立体形态，尤其取材的组织位于标本的具体位置。病理检查实际是一种抽样检查。有时我们需要深切或连续切片，就是要增加检材的抽样数量，实际上也是在构建立体的图像，即在不同层面的病理图像，如同CT 检查中的立体重构。我们都有这样的经验，对一些可疑有癌变的切片，深切和连切后，典型的恶性表现或浸润性图像就被切出来了。这就是说，在这个立体标本的某个层面存在着恶性病变。如果我们没有进一步的检查，就可能造成漏诊或误诊。所以三维的观念可以帮助我们获得正确、全面的诊断。

三维观念还可以帮助我们深刻理解一些病理图像。比如乳腺纤维腺瘤中的裂隙样管腔，是扩张的导管外某几处纤维组织活跃增生向空虚的管腔内推挤的结果；梭形细胞的纵横交错的排列方式，在一个平面上可以根据细胞的不同断面看出不同的细胞立体走向；甲状腺乳头状癌的核内假包涵体看似包裹在细胞核内，实际是细胞核某处凹陷而将胞质包裹的结果；乳腺导管内的筛孔样结构是导管上皮增生并互相连接的结果，立体上可能形成迷宫样的空隙。

     四维观念在病理诊断中的应用可以分为微观和宏观两个方面。微观上说，对于显微镜下所见的图像，要用动态的观点去理解。例如，对于可能具有浸润性的病变，或以浸润论良恶的肿瘤，要注意观察上皮的基底膜、导管的肌上皮、胃肠的黏膜肌、肿瘤的包膜等，是否有浸润和破坏的表现，有无出芽或贯穿的变化，还有血管、淋巴管和神经受到侵犯的改变。必要时补充取材、深切或连切、免疫组化或特染，切不可疏忽大意，也不能偷懒省事，因为这涉及到肿瘤的定性和预后，关系到病理诊断的准确性。有时，仅凭一灶确切的神经侵犯，一个明确的血管内癌栓，或者一处穿破基底膜，就可以改变肿瘤的定性。

宏观上说，镜下病理图像要与病程进展结合，要用立体的观念去观察病变，用动态的观念去理解病变，用发展的观念去解释病变。限于篇幅(我自己限定为千字文)，这个问题留待下次再谈吧。