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刍议病理诊断的差异

2018-07-05 23:18  阅读(290)  评论(1)  分类:专业

    上文从矽肺的影像诊断差异率说到病理诊断也存在差异率,笔者赞同差异率客观存在,并且认为诊断差异率这个概念比误诊率更客观公正一些,这里再做进一步剖析。

    病理诊断差异率是客观存在。上文据有限的资料,以初始诊断与会诊意见的差异为依据,推算病理诊断的差异率为24.2%~50.8%。另有资料显示,1985-1995年间广州市会诊的412个疑难病例,诊断一致的只有65例,仅占16%。换句话说,差异率有84%。可以想见,越是疑难病例,诊断差异率越大。

    病理诊断有差异,一般都会认为是下级医院或低年资医师诊断错误,其实也未必,但病人一般都会认可大城市大医院的诊断。但如果发生在专家之间呢?那又是谁错了?在病理读片会上的讨论有时会听到几种不同的诊断意见。在外出会诊的病理报告中,有时会看到几个不同的诊断,甚至定性都不相同。如何评判对错?笔者曾多次被要求做“裁判”,例如有一次一个外科主任拿来同一病人6家大医院的病理会诊报告,其中有些是知名度很高的专家签发的报告,共有7个不同的诊断意见。我只能说,这个诊断差异说明你这个病例很特殊,有难度,需要密切随访,并顺便宣传一下病理诊断的不易。许多年前,我到北京去拜访李维华教授,正好他手头有一个会诊病例,是一个前臂肿块,之前已经在广西、上海、成都、北京请几个著名专家会诊过,因为各位专家意见不一致,来请李维华最后裁决。李教授在解决这个难题时顺便说到,有些病例比较复杂,有不同诊断意见很正常,考虑几种可能很必要。此后我诊断疑难病例便不再强调一元论。我相信每个专家写出诊断时都有自己的理由,不能轻言谁是谁非。再如上文所说美国的例子,大家都是淋巴瘤病理领域的大腕,你能说谁错了吗?所以,对于同一组病例的不同诊断,还是用差异率比较客观、公正。至少不会误导患者:下级医院或下级医生的诊断都是错误的。

    病理诊断的差异,实际上是一个诊断的可重复性问题。有些典型病变,比如典型的鳞癌或腺癌,可重复性一定很高,但是非典型病例却可能诊断各异。诚如上海肺科医院毛翎主任所言:读片差异与医生经验、胸片质量、读片条件相关。同一位医生在不同的时间段读同一个片子也会产生不同的看法,读片者之间的专业水平差距越大,差异率也会越高,这是很正常的现象。对于诊断差异,我们不宜轻易判断谁是谁非,以免引起纠纷。我们可以陈述自己的意见,并建议密切随访,或进一步检查,或再次会诊。要真正验证病理诊断的正误也有很多方法,上级医院或医师的复核和认可只是其中一种,也许时间才能最后判断病理诊断的正确性(参见拙文《谁来验证我们的诊断报告》,2016,2,27;《再谈病理诊断的验证》2016,3,19)。


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