▌临沂市人民医院 董红岩

三、 鱼与渔 学与思

古人云：授人以鱼不如授人渔。古人又云：学而不思则罔，思而不学则殆。

有过进修经历的同仁都知道，忽然来到一个更高的平台，所见所闻皆学问，新的东西应接不暇，的确会有不知从何学起的感觉。进修这一年，我一直纠结于鱼与渔的问题。鱼，是纷繁复杂的病理学知识点。渔，是获取这些知识点的方法。亦步亦趋地追随老师们的身影和积极参加各种病理学术会议，可以短时间内获取大量既前沿又实用的病理学知识，同时迅速拓宽视野，提高认识水平。我想，大部分病理学进修生也都是这么做的。但是，仅仅这么做就够了吗？

在我看来，如果没有一个系统的知识结构，学到再多的东西也可能只是一盘散沙。而且，这盘散沙有可能随着进修时光的逐渐走远而不断沙漏。每做出一个病理诊断，如果从不知晓对后续临床工作的具体意义，病理医生很难有底气自称为“医生的医生”。遇到诊断难题，一个病理医生如果不自己去思考所有可能、查阅参考书和检索文献，他就永远会以为老师们天生就会解决所有难题、知道所有答案，更理解不了自己所学的知识从哪里来、为什么会有人可以命名新的疾病。

除了学习老师们教的具体的知识点，老师们的思维方式、看问题的角度和解决难题的方法也许更值得学习。为什么他/她会这样想？他/她讲的这些是从哪里获取的？遇到了一个疑难病例，如果是在老师手里，他/她可能会怎么处理？我认为，如果想做一名称职的病理医生，仅仅去记忆各种知识点是远远不够的。只有不断地思考、总结与归纳，在学与思之间做到某种平衡，我们对专业知识的掌握才会更深、更广。

当然，每个人都有适合自己的学习方法。我在这里把从上海肿瘤医院病理科学到的学习方法分享给大家，希望对各位同仁有参考价值。

1. 重视临床信息

从上海肿瘤医院病理医生对临床信息的重视程度，就可以看出他们在对病人的诊治过程中具有整体观。在他们眼中，每一个病例不是一堆标本和一张张切片，而是一个个活生生的人。

（1）查阅电子病历：

他们的病理图文系统和临床的电子病历无缝对接，从病理图文系统里可以直接查到病人历次就诊信息，包括病史和病程记录、各种实验室检查和影像学检查。他们对本院病例阅片时习惯于查阅电子病历，了解重要的病史和阳性的检查结果，了解历次病理诊断（如果有的话）和细胞学穿刺结果。

（2）术中冰冻：

他们曾经有过很长一段时间会提前一天到病房进行冰冻查房，后来由于工作量剧增和人员不足，冰冻查房暂停，但是他们发冰冻报告时会随时查阅电子病历，尤其是重要的临床检查结果。如果临床检查提示恶性而病理切片提示良性，发报告的医生会随时亲自查验标本（冰冻报告和切片在一个大房间，房间内有隔断，进行不同分区），补充取材。取材时组织和肿瘤一般病理科都是平行于最大面剖开，而他们发现垂直于最大面剖开更有利于暴露病灶和不遗漏微小病灶。

（3）会诊病例：

会诊病例必须有详细的病史、各种重要的检查结果和原单位意见。如果没有，值会诊初诊班的医生就必须收集齐全。原单位诊断意见必须有，因为如果会诊意见和原单位不同，这里的老师在发报告时措辞上会尽力贴近和照顾到原单位意见，他们保护同行的意识非常之强。

▲用于看影像学片子的观片灯

2. 英语

大上海是一个国际性的大都市，在上海肿瘤医院病理科就可以强烈地感受到。在这里，英语水平是最基本的要求之一。每周科里的讲座要求全英文，平时交流时也会中英混杂，参考书也都是读英文原版的，工作中随时要查阅英文文献。这种氛围会让一些初来乍到的求学者不舒服，同时也会激发求学者的斗志。

病理学新进展大部分都是英文撰写的，如果只看中文的东西，就很有可能远远跟不上新进展。另外，养成看英文资料的习惯有助于对关键词的把握，需要查文献时效率会更高，而且写文章时阻力会更小。

3. 参考书

要通读一本书，这是很多老师给的建议。通读一本书可以全面了解相关的知识，建立知识结构。就大病理而言，我推荐阿克曼外科病理学，写得很全面，缺点是不够详细，对于初学者指导不够具体。就肿瘤亚专科病理，我推荐WHO系列，写得详细、全面，但是没有把鉴别诊断单独列出，所以每个亚专科可以另外选一本权威的参考书。

同时，我也建议多准备一些相关专业 如影像、超声、检验和基础医学的参考书（电子书即可），这样需要时可以随时查阅。

4. 文献和一手知识

最好的学习方法是查文献，这是我在上海肿瘤医院从不同的老师那里听到的同一句话。文献代表着学科进展的动态，如果在一个知识点上进行文献检索，收获肯定比看参考书要大得多。参考书其实是前人已有文献的汇总，为什么相同时段有关同一个问题的不同参考书内容相似，因为可参考的文献就那些，也就是不同的参考书对文献的选择可能不同、对文献的组合方式不同。任何参考书出版时，里面的内容就已经相对陈旧了。因为参考书的出版有周期性，在出版过程中，对书中相关问题的新研究已经不断涌现了。如果我们看的是英文翻译过来的参考书，书里的内容就可能相对来说更加陈旧，因为翻译有时间周期，而且，可能出现的翻译错误会误导很多人（不是吹毛求疵，但是我的确不止一次发现过翻译错误）。

所以说，病理工作中遇到专业问题，要有随时查阅文献尤其是英文文献的习惯。对于参考书中重要的内容，也可以查阅后面对应的参考文献全文，这样对知识点的掌握更加全面，对问题的认识会更加深刻。

另外，查阅文献意味着要去获取一手知识。目前，各种学术会议和学习平台非常之多，对于爱学习的病理人来说非常之好。但是，其中存在的一个问题就是知识在传播的过程中可能会走样和丢失来源，像“某某专家说”和“某某平台上说”这种学习交流词汇在日常工作中也许可以用一下，但是在真正的学术交流中，必须是具体到哪本书哪一页或哪本杂志哪一期哪一页，或注明是自己未发表的数据。有时候某个阶段某个知识点会很热，各种信息平台上都会有各种转发，如果真正想掌握这个知识点，最好是去查相关文献。

5. 归纳总结

虽然病理常规工作繁重复杂，但是病理医生如果只是淹没其中，会错失很多好机会。我觉得，病理医生应该有一双慧眼，从看似平常的常规工作中发现问题，解决问题，归纳总结问题，最终撰写论文来推动这个学科的发展。

积极参加各种学术活动有利于提高诊断水平，促进常规工作的开展。但是，我觉得病理工作的中心永远都是手头具体的病例，对经手病例的态度和所做的努力，直接决定你将来成为什么样的病理医生。

6. 知识结构

系统性的学习方法非常重要。进修这一年由于亚专科化直接体现在排班上，每周轮一个系统，所以我的学习模式是每周“个人主攻专业+大病理轮转系统”。个人主攻的两三个专业一直都在学，同时每周抽出时间学习其他一个系统。一年下来，感觉自己的知识结构更加完整、清晰和牢固，同时又有所侧重。

7. 知识更新

相信有很多同仁都抱怨过，这个诊断名称怎么改来改去的，到底这个报告该怎么发？在我看来，诊断名称的改变反映着人类对相关问题认识的深入，这应该是学科发展的常态。

前面提到看参考书，我建议一定要看最新版的，如果像WHO刚出还没有中文版，就直接看英文版。一定要知道自己的知识是哪个版本的，因为只有这样更新时才可以有效删除旧知识、存储新知识。否则，是知识就直接去记忆，用起来就会很混乱。

另外，在参加学术会议和与专家们交流时，我觉得非常重要的一条就是一定要分清专家学者们说的内容哪些是目前已经公认的，哪些是专家个人的观点。已经公认的东西照做就是，如果是专家个人的观点，可以积极思考讨论，但是要结合自己科室和自身实践情况选择性应用。

8. MDT

MDT（多学科综合治疗）现在已经在国内逐渐普及。如果一个人是一条生命之河，MDT就是上下游对这条河的综合治理。这是一个规范化的疾病诊疗模式，也是一个理想化的模式。上海肿瘤医院各学科MDT每周都定时举行，发挥着十分重要的作用。

9. 临床诊疗规范、NCCN指南

病理医生的任何一个诊断都直接导致一个结果，所以病理医生应该了解临床诊疗规范，这样做病理诊断时才有指向性，才可以发出临床医生可以看懂的病理报告。国内外在各个专科都有各种诊疗规范，肿瘤诊治方面NCCN指南经常是每年更新好几次。只有随时跟踪各种诊疗规范的进展，病理医生才可以真正明确自己所发报告的意义和真正指导临床诊疗。

临床指南推荐网站：http://guide.medlive.cn/

10. 时间管理

我觉得时间管理是学习方法中非常重要的一个因素。上海肿瘤医院病理科科室内部每周都有学习活动，但都是在八小时之外进行，不影响正常工作。科室周会每两周一次，也是安排在非工作时间内（中午）。而且，科室内部的学习活动和周会都严格控制时间，尽量不占用大量时间。比如，科室内部的学习活动安排在早晨7点半，时间长度是半小时，每次1-2人汇报，汇报完相关专业的老师点评，之后自由提问，8点准时结束。整个过程信息量非常大，都是干货，老师点评也是简明扼要、重点突出。

▲每周一次，早晨7点半到八点之间的小讲课

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