临沂市人民医院 董红岩

最初想到把进修笔记发到网上，纯粹是是为了自己复习的同时，顺便分享给国内的病理同仁。但是，在写连载1-4过程中，很多认识的、不认识的同仁都给了我很多的支持和鼓励。在此真诚地向每一位说一声：谢谢您！

本来还想单独写一下病理工作的规范化和会诊问题，但是我觉得这两个问题太重要了，所以我会贯穿在每一个系统里反复地提到。在所有系统结束后，我可能会再单独写一下。

从本次开始，我将开始系统性地上传各章笔记内容，大体顺序是从头到脚、从上到下。我需要提前强调三点：一是笔记不会面面俱到；二是笔记是2015.6-2016.6做的，有些知识点在我上传时如果已有更新，我会同时追加新进展；三是笔记是查阅各种书籍、听各种讲座和查阅文献的一个汇总，如果您对某个知识点感兴趣，建议您看原著、读原文、独立积累手头病例，因为只有这样才可以真正建立自己的知识结构和形成自己的风格。

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一、头颈

    笔记手稿：目录                                          笔记手稿：具体内容

●头颈部包括的部位：          

·鼻腔和鼻窦

·鼻咽

·下咽、喉及气管

·口腔和口咽

·唾液腺

·颌骨、牙源性肿瘤

·甲状腺和甲状旁腺

●头颈各部位解剖及组织学： 

·鼻腔和鼻窦：

1.鼻腔：

  ①前庭部：黏膜为未角化复层扁平上皮，有鼻毛及皮脂腺。

  ②呼吸部：包括下鼻甲、中鼻甲、鼻道及鼻中隔中下部，黏膜为假复层纤毛柱状上皮，杯状细胞较多。黏膜固有层有丰富的淋巴组织、有时可见淋巴小结，常见嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞。黏膜固有层内有鼻腺（黏液腺、浆液腺和混合腺）。

  ③嗅部：在鼻中隔上部两侧、上鼻甲和鼻腔顶部，为假复层柱状上皮，嗅上皮由支持细胞、嗅细胞和基细胞组成，无纤毛和杯状细胞。

2.鼻窦：

  鼻窦仅借小口与鼻腔相通，黏膜上皮由单层纤毛上皮与杯状细胞组成，固有层有少量腺体（类似鼻腺）.

·鼻咽：

  1.顶后壁：自鼻后孔向后向下到软腭水平。后壁黏膜贴在颈椎前的肌肉和筋膜上，所以鼻咽活检时可见到肌肉组织。上3/4表面为假复层纤毛柱状上皮，下1/4为鳞状上皮，中间为过渡的复层上皮。咽扁桃体位于顶壁与后壁交界处。

  2.侧壁：主要为咽隐窝与咽鼓管口。咽隐窝处的假复层纤毛柱状上皮是鼻咽癌最早发生部位。咽隐窝与咽鼓管开口后唇黏膜中淋巴组织丰富。鼻咽活检中如见到软骨则取自咽鼓管隆突处。

  3.下（前）壁：即软腭上面。被覆假复层纤毛柱状上皮，固有层只有单纯性黏液腺。假复层纤毛柱状细胞有储备细胞、纤毛上皮细胞、杯状细胞、颗粒黏液细胞、未定向分化细胞、散在神经内分泌细胞及黑色素细胞。

·喉及气管：

  1.喉：声门是复层鳞状上皮，声门上和声门下是假复层纤毛柱状上皮，有杯状细胞。吸烟者可在假复层纤毛柱状上皮内见到鳞状细胞岛。上皮基底部可见树突状黑色素细胞。黏膜下层含有较多混合腺和淋巴组织。

  2.气管：表面为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、杯状细胞、基细胞、刷细胞和小颗粒细胞组成。黏膜下层有较多混合腺、弥散淋巴组织和淋巴小结。

·口腔和口咽：

   上皮为复层鳞状上皮，硬腭部出现角化。固有层向上突形成乳头，其内富含毛细血管。舌表面为复层鳞状上皮，舌根黏膜内有许多淋巴小结，构成舌扁桃体。舌背有丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头。味蕾为卵圆形小体，主要在菌状乳头和轮廓乳头内。

   口腔表面上皮均为复层鳞状上皮，比表皮厚，缺乏毛囊和汗腺，但散在分布皮脂腺、黑色素细胞和Merkel细胞。

  扁桃体取淋巴组织与骨骼肌紧密相连，所以常规切除扁桃体中可有骨骼肌。 

·涎腺：

   大唾液腺包括腮腺、下颌下腺和舌下腺三对，小唾液腺包括唇腺、颊腺和腭腺等。唾液腺包括腺泡和导管，腺泡分为浆液性、黏液性和混合性三种，腺泡的腺上皮和基膜之间有扁平肌上皮。导管由单层上皮或复层上皮组成，部分导管上皮与基膜之间有肌上皮。导管包括闰管（直接与腺泡相连）、纹状管（与闰管相连、在小叶内）、小叶间导管和总导管（与纹状管相连，由单层柱状上皮移行为假复层柱状上皮）。最后几条导管近口腔开口处上皮为复层扁平上皮。涎腺区的淋巴样组织以腮腺内或附近小结节和散在分布于腺泡和导管周围结缔组织中的淋巴样组织为代表。

   腔面细胞表达低分子量CK、CEA和EMA

   闰管细胞表达CK7和lyso，不表达S-100

   肌上皮：表达CD10和p63,腮腺的肌上皮主要表达calponin和h-caldesmon,颌下腺的还表达SMA

   导管上皮：可恒定表达前列腺特异性抗原特征

·颌骨、牙源性肿瘤：

  牙由牙本质、牙釉质、牙骨质和牙髓构成。牙本质从牙髓腔向周围放射状走行，牙釉质是人体最坚硬的结构。牙骨质在牙根部。

·甲状腺和甲状旁腺：

  1.甲状腺：表面有薄层结缔组织被膜，结缔组织深入腺实质，将其分成大小不等的小叶。滤泡上皮细胞分泌甲状腺激素，滤泡上皮随功能高低而呈立方或扁平状。滤泡旁细胞（C细胞）分泌降钙素，位于滤泡之间和滤泡上皮之间，不与滤泡腔接触。甲状腺有丰富的淋巴管网，D2-40可标出。

    正常滤泡上皮表达：TG、TTF-1、CK7、CK18、CK19、CK8（反应较弱）、EMA、Vimentin、ER、PR。

    C细胞表达：CT、NSE、Syn、CgA、CEA(弱于髓样癌）。

    实性细胞巢（Solid cell nest,SCN）：实性、囊性、不规则分支结节状，表达高低分子量CK、CEA、P63，ki-67高。要与化生性滤泡、结节状C细胞增生和甲状腺乳头状癌鉴别。

  2.甲状旁腺：上下两对，在甲状腺左右叶背面。分为主细胞和嗜酸性细胞，主细胞是主要细胞成分，分泌甲状旁腺激素，嗜酸细胞功能不清楚。

●头颈各部位良性病变

·鼻腔、鼻窦和鼻咽：

 1.鼻咽部咽鼓管开口处的浆黏液性腺体：可发生黑色素性嗜酸细胞化生，咽鼓管周围可见色素沉着斑。

 2.鼻息肉：可发生于鼻腔、鼻后孔和鼻窦，根据发病部位命名。息肉形成与炎症、过敏或黏液过稠有关。镜下为疏松黏液样或玻璃样变的间质及黏液腺，间质内有淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，表面被覆呼吸性上皮可以鳞状化生。间质细胞偶尔大而多形、核怪异。儿童发生鼻息肉应检查是否有遗传性疾病（黏液过稠症）。

3.慢性鼻窦炎：炎细胞浸润、水肿、腺体增生、基底膜增厚和鳞状化生。

4.鼻窦的真菌感染：毛霉菌病最常见。 

5.Rosai-Dorfman病：可累及头部各器官，伴或不伴颈部淋巴结同时受累，多数自愈，少数因侵犯重要器官而死亡（详情到淋巴造血系统写）。 

·口腔和口咽

1.皮样囊肿：口底，出生时已存在，但经常是继发感染时才被发现。

2.胃肠上皮异位：舌和口底可发生。

3.舌部可有甲状腺组织。

4.口腔内感觉神经末梢可出现上皮巢（Cheievitz器官），勿误认为癌浸润神经。 

5.地图舌：由于丝状乳头丧失。

6.肉芽肿性扁桃体炎：偶发于慢性复发性扁桃体炎中，多数无特殊病原体，良性。 

7.坏死性涎腺化生：大多累及小涎腺，反应性，勿与鳞状细胞癌和黏液表皮样癌混淆。分叶状轮廓存在和肌上皮存在有助于与鳞癌鉴别。

·涎腺：

1.涎腺异位：淋巴结、下颌骨、耳、腭扁桃体、下颌舌骨肌、甲状腺、右侧胸锁乳突肌等。

2.良性淋巴上皮囊肿：腮腺内或淋巴结内，多房囊性，内衬腺性或鳞状上皮，周围有大量淋巴样组织增生。

3.良性淋巴上皮病变：最近修订为淋巴上皮涎腺炎。缓慢增大，淋巴样组织浸润和上皮岛，有散在的组织细胞和树突状网状细胞。

·甲状腺及颈部：

1.甲状舌管囊肿：位于颈正中线或中线附近，儿童和青年多见囊壁为致密的纤维结缔组织，内衬假复层纤毛柱状上皮、移行上皮或鳞状上皮，上皮可混合存在。囊壁内可有甲状腺组织。

2.鳃裂囊肿：内衬鳞状上皮或假复层纤毛柱状上皮，上皮下有丰富的淋巴组织。

3.鳃裂残余：包括间质脂肪化生、成熟软骨岛、异位胸腺岛、甲状旁腺、骨骼肌束、涎腺、甲状腺旁胰腺（前肠残迹）、黑变病、滤泡内黑色素样色素沉积。

4.异位甲状腺：可发生于舌底（最常见）、舌前、颌下、喉、气管、纵隔、心脏、远隔部位。

5.亚急性甲状腺炎：又称肉芽肿性甲状腺炎。显著的炎症和含有异物巨细胞的肉芽肿，肉芽肿围绕滤泡，多核巨细胞吞噬类胶质。

6.淋巴细胞性甲状腺炎和桥本甲状腺炎：淋巴细胞性甲状腺炎常见于儿童，通常根据针吸活检诊断。桥本甲状腺炎又称淋巴瘤性甲状腺肿，甲状腺弥漫对称性增大，镜下主要是间质的淋巴细胞浸润和滤泡上皮嗜酸性变，大多数滤泡萎缩，有的滤泡再生性增生。桥本甲状腺炎有时可见鳃裂囊肿样结构。桥本注意有无淋巴瘤发生。

7.结节性甲状腺肿：肉眼甲状腺形态扭曲，一叶常大于另一叶，切面多结节状，出血、钙化、囊性变常见。镜下滤泡大小不一，可见纤维间隔。优势结节要与腺瘤鉴别，腺瘤单发，有完整包膜。许多病例间质见慢性炎细胞，提示可能存在慢性甲状腺炎。

本部分主要参考书：

阿克曼外科病理学（第10版，北京大学医学出版社）

外科病理学（第二版，湖北科技出版社）

组织学与胚胎学（第二版，人民卫生出版社）

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