▌临沂市人民医院 董红岩

二、彻底的亚专科化与精准医疗

在上海肿瘤医院进修这一年，我一直在思考为什么他们可以做得这么好。是因为他们平台和基础好？还是因为他们足够聪明、足够勤奋？抑或因为前辈带教有方、后辈学习方法得当？这些因素肯定都有，但是我觉得最重要的是他们亚专科化的发展思路。说到亚专科化，就不得不提精准医疗，因为我觉得亚专科化的终极目标就是精准医疗。

美国医学界于2011年首次提出“精准医学”的概念，并于2015年在国情咨文中提出“精准医学计划”，希望精准医学可以引领一个医学新时代。中国早在本世纪初就开始关注精准医学，于2006年首先提出“精准外科”概念，这一概念得到了广泛承认并被推广到肿瘤、妇科等领域。2015年，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，并决定在2030年前投入600亿元发展精准医疗，“中国个体化用药-精准医学产业联盟”也于同年在上海正式成立。近几年来，各种病理学会议上也越来越多地探讨精准医学。

大约十多年前，富有远见的上海肿瘤医院病理人敏锐地意识到，专科化将是病理学未来的发展方向。在我看来，虽然可能那时还没有人提出精准医疗的概念，他们那时就已经开始为精准医疗做准备了。从那以后，上海肿瘤医院的各个病理亚专科迅速发展，各个学科齐头并进，我们现在在病理参考书、医学文献和各亚专科病理学会上，都可以看到他们本人或他们的名字。 

我按英文字母的顺序列举一下他们的病理亚专科，他们大病理亚专科包括：骨（Bone)、乳腺（Breast)、消化（Digestive system)、女性生殖（Female reproductive organs)、头颈（Head and neck)、淋巴造血（Hematopathology)、神经（Nerve)、皮肤（Skin）、软组织（soft tissue)、胸科（Thorax)、泌尿和男性生殖（Urinary system and male genital organs)，另外还有细胞病理（Cytology)和分子病理（Molecular pathology)。在这些专科中，除了神经亚专科在我们进修结束前刚刚开展，其他各个亚专科发展都已成规模。

之所以说“彻底”的亚专科化，是因为他们的亚专科思想体现在常规工作的每一个环节里，我在此一一列出：

1. 病房大标本取材：

他们病房标本按病例数量规律分为六大系统，分别是消化、妇科、乳腺、泌尿、头颈和综合（皮肤等病例数量少的系统）、胸科和软组织。标本架每层标好系统名称，病房标本送来之后放在标本架对应系统处。每天取材共有六个人，每人取一个系统。如果自己的系统先取完，就帮助其他人取材，取完的组织还是放在被帮者的筐里。

▲取材的六组人员

2. 病房大标本分片：

技术室出完切片之后，发初诊的医生有一人负责把病例按上述六大系统分好。

▲各系统切片放片台，墙上是各系统分类。

3. 病房大标本发报告：

六名初诊医师发完初诊，需要把自己的病例再按系统分好。比如，取材时胸科和软组织是在一起的，这时要把两个系统分开，因为发报告的上级医师一个负责胸科，一个负责软组织。

4. 活检小标本：

活检小标本是不分系统统一取材的，但是出片后，初诊医师还是要按不同系统（不是按六个系统）分好，发完初诊交给负责不同系统的上级医师。

5. 会诊病例接收：

会诊室有两个窗口，一号窗口负责接收病例，二号窗口负责发放报告和查询等工作。一号窗口每接完一个病例办完登记手续之后，就会放到对应疾病系统的筐里。放会诊病例的筐共有六个，也是按取材时那六个系统分的。 

▲会诊病例各系统分筐

6. 会诊病例诊断：

会诊班的初诊医师分别负责六个系统，每个人到对应的会诊病例筐里取病例，每个病例收集好病例资料、看完切片写好初诊，交给负责不同系统会诊的上级医师。比如，头颈和皮肤是六大系统之一，会诊初诊医师要把头颈和皮肤分别交给不同的上级医师。 

▲发会诊初诊报告时的照片

7. 冰冻：

值冰冻班的医师如果遇到疑难问题，会请该病例所在系统的专家阅片，提供会诊意见。

8. 排班：

每一段时间内只轮转一个疾病系统，包括这个系统的病房、门诊、会诊等各环节。这样一段时间内集中精力研究一个方面的问题，有利于学习进步。

9. 分子病理：

分子病理是精准医疗的核心内容之一，它和按人体系统分类的每个病理亚专科都有交叉，目前已经发展成为一门独立的病理亚专科。上海肿瘤医院的分子病理室开展的项目不仅多，而且随时根据国际上分子病理的发展增添新项目。 

10. 亚专科选择: 

新住院医师刚入职就进入一个亚专科，同时轮转大病理。

11. 上海市读片会：

其实不仅仅是上海肿瘤医院病理科，整个上海病理界的亚专科化已经是司空见惯的常态。每家都有自己的拿手戏，各亚专科、各单位之间相互认可、相互欣赏、相互尊重。上海市读片会也做得很精细，他们没有各系统在一起的大杂烩读片会，每个亚专科都定期举办各自系统的读片会。

人体分为多个系统，每个系统又有多种疾病，每个疾病的病理诊断又有多个具体的细节。如何记住这么多系统这么多疾病的这么多细节，我相信每一个病理医生都曾纠结过或正在纠结着。上海肿瘤医院病理科致力于发展病理亚专科，每个亚专科的人又同时轮转大病理。努力做到既博又专，这就是我在他们这里看到的发展模式。

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