临沂市人民医院 董红岩

一、头颈

●头颈各部位良性肿瘤

·鼻腔鼻窦：

1.内翻性乳头状瘤（inverting papilloma)：

   又称“Schneiderian乳头状瘤，内翻型”。部分和HPV感染有关。

   常发生于鼻腔单侧壁和鼻窦。肉眼为鼻息肉，呈黏液样和透明状。镜下，增生上皮向下方的间质内呈内生性生长，上皮常为多层非角化鳞状上皮或混有黏液细胞的纤毛柱状上皮，炎细胞尤其是中性粒细胞可浸润到上皮内。间质可致密、稀疏或黏液样，伴或不伴有炎症背景。混合腺稀少或缺如。

   常合并外翻性乳头状瘤成分。10-20%可出现表面局灶角化，5-10%可见上皮异型性（此时要全面评估）。

   偶可局部鳞状上皮乳头状增生伴角化过度和角化不全、颗粒层增厚，甚至出现挖空细胞，此时诊断“内翻性乳头状瘤伴局部疣状增生”较合适，应密切随访。

   偶混有癌成分（以鳞状细胞癌为主），CD44在内翻性乳头状瘤中密码表达，在癌中明显减少或缺失。

   本病良性，但有无限生长潜力。将病变侧黏膜同时摘除可使术后复发率＜20%。核分裂像多和上皮明显异型并不提示恶变率和复发率增高，但中高度异型者需充分取材、以免遗漏小灶癌。

  注：Schneiderian黏膜即鼻腔鼻窦表面的假复层纤毛柱状上皮

2.嗜酸细胞性乳头状瘤(oncocytic Schneiderian papilloma)：

  又称“Schneiderian乳头状瘤，嗜酸细胞型”。含外翻性和内翻性成分，上皮为2-8层的柱状上皮，细胞浆因富含线粒体而嗜酸。上皮内常含有微脓肿（黏液和中性粒细胞混合）。间质半透明或纤维化，可含淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，不常有嗜酸性粒细胞。腺体少或缺失。

   4-17%伴有癌，最多见的是鳞状细胞癌。

3.外翻性乳头状瘤：

   又称“Schneiderian乳头状瘤，外翻型”。和HPV感染有关。

   纤维血管轴心，表面有5-20层鳞状细胞、移行细胞和假复层纤毛柱状上皮，散在有黏液细胞。间质中常无炎细胞。

   手术不彻底可复发。 

4.呼吸道上皮腺瘤样错构瘤（respiratory epithelial adenomatoid hamartoma, REAH)：

   肉眼呈息肉状和外生性，切面胶样。

   镜下，腺样结构增生，腺体可直接与表面上皮相连。腺体圆形或椭圆形，腺上皮为复层纤毛柱状上皮，可混有黏液细胞。间质玻璃样变，有慢性炎细胞浸润，腺体周围有厚的基底膜。腺体可萎缩。 

5.小叶状毛细血管瘤（lobular capillary hemangioma,LCH):

  又称化脓性肉芽肿。息肉样。镜下为小叶状结构，由薄壁和厚壁血管组成。炎性渗出物多少不等。要与鼻咽部的血管纤维瘤鉴别。彻底切除不复发。

6.涎腺型腺瘤（salivary gland-type adnomas)

   包括多形性腺瘤、肌上皮瘤和嗜酸细胞瘤。

·鼻咽：

1.毛状息肉（hairy polyp):

  发生于新生儿和婴幼儿，息肉样，表面为为过度角化物和毛囊皮脂腺构成的皮肤，核心为纤维脂肪组织，常有软骨、肌肉和骨。因缺少内胚层可与畸胎瘤鉴别。

2.Schneiderian型乳头状瘤（Schneiderian-type papilloma):与发生于鼻腔鼻窦的相似，多为内翻性。

3.鳞状细胞乳头状瘤（squamous papilloma):不多见。

4.异位垂体瘤（ectopic pituitary adenoma):单独发病，不累及正常垂体。

5.鼻咽部血管纤维瘤（nasopharyngeal angiofibroma):

   又称幼年性鼻咽血管纤维瘤。

   10-20为发病高峰，如果为女性，必须排除女性睾丸男性化。虽是良性肿瘤，但通常广泛浸润周围组织。

   纤维性间质由间质细胞（梭形、圆形、多角形或星形）和胶原纤维（纤细或粗大）组成，背景可有黏液样变。间质细胞常温和，也可多核或多形性。间质常见肥大细胞。纤维间质中常有鹿角样薄壁血管。

·下咽、喉、气管：

1.乳头状瘤/乳头状瘤病（papilloma/papillomatosis):

   鳞状细胞乳头状瘤，喉部常见，由HPV感染引起，常复发。5岁和20-40岁是两个发病高峰。儿童病人生长广泛、迅速复发，其发生为母亲HPV垂直传播。成人临床过程不显著。

   镜下，纤细纤维血管轴心，被覆鳞状上皮，乳头可出现二三级分支，可有少量角化，常见副基底层细胞增生。可有挖空细胞。

   鉴别：疣状癌鳞状上皮厚、角化明显、球状钉突钝性浸润。乳头状鳞癌细胞为恶性表现。成人乳头状角化病上皮角化、内见透明角质颗粒。

2.良性涎腺型肿瘤：多形性腺瘤和嗜酸性乳头状囊腺瘤。

·口腔和口咽

1.鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣（squamous cell papilloma and verruca vulgaris)

   小部分有HPV感染。鳞状上皮乳头状增生，常有角化不全，有纤维血管轴心。可以自愈（尤其是儿童），一般无复发。无恶变潜能。

2.尖锐湿疣（condyloma acuminatum):

   与发生于生殖器者表现相同，20-50岁易发，青少年和青年为高发人群。镜下与鳞状细胞乳头状瘤类似，但是上皮增生短钝，表面光滑。挖空细胞是明显特征。钉突球根状、短、长度均等，不向内弯曲。复发危险性高。

3.局部上皮增生（focal epithelial hyperplasia)：

   儿童、青少年和青年常见，很少发生于成人。棘层增生，没有乳头状结构。有自愈性。

4.颗粒细胞瘤（granular cell tumor):

   少见，胞浆嗜酸，颗粒细胞延伸到邻近组织尤其是骨骼肌。一部分病例表面上皮假上皮瘤样增生，误误诊为癌。表达S-100、NSE、calretinin、inhibin-α和CD68。保守切除后很少复发。

5.淋巴管瘤（lymphangioma)：儿科常见病。

6.涎腺腺瘤（salivary gland adenomas)：包括多形性腺瘤、基底细胞腺瘤、管状腺瘤、囊腺瘤等。

·唾液腺

1.多形性腺瘤（pleomorphic adenoma):

   最常见的涎腺肿瘤，大多发生于腮腺。缓慢生长，可与Warthin瘤并存。界限清楚，常有包膜，但包膜厚薄不一。可有部分包膜或无包膜。

   镜下：上皮成分包括立方样、基底样、鳞状、梭形、浆细胞样、透明细胞。罕见有黏液细胞、皮脂细胞和浆液性腺泡细胞。上皮细胞成片或管状，管周有一层肌上皮。间叶成分为黏液样、软骨样或透明变性。黏液样物质内有肌上皮细胞。软骨可成骨，间质可直接骨化生。间质可有脂肪样成分。

   瘤体内或周边血管腔内、有时远离瘤体的血管腔内偶见肿瘤细胞，可能手术导致，无生物学意义。

   良性肿瘤，但是易复发，有恶性变危险。易复发原因包括：黏液样物质多时易流散；包膜薄或肿瘤侵犯包膜；肿瘤出现在包膜下裂隙内；肿瘤穿过包膜。存在易复发原因时应在报告中体现。

2.肌上皮瘤（myoepithlioma):

   主要发生于腮腺，缓慢生长，界限清。

   镜下：梭形，浆细胞样，玻璃样，上皮样，透明细胞。偶见导管样结构。

   IHC：表达CK、CK7、CK14、SMA、MSA、S-100、GFAP等。

3.基底细胞腺瘤（basal cell adenoma):

   罕见。界限清。

   镜下：基底样细胞构成，胞质嗜酸，边界不明显，细胞核圆形至椭圆。细胞排列成实性、梁状、管状和膜性。致密胶原纤维束分割肿瘤。

   IHC：表达CK、肌源性标志、vimentin、P63

4.Warthin瘤（Warthin tumour):

   几乎全部发生于腮腺和腮腺淋巴结。与吸烟关系密切。很多患者进食时可感觉到肿瘤大小的波动。界限清楚，可呈囊性。

   镜下：有囊性区和实性区。实性区由上皮和淋巴样成分构成。上皮有两层细胞，囊腔表面为嗜酸性高柱状腔面细胞，下方为扁平或立方的基地细胞。偶见小鳞状细胞灶、杯状细胞和皮脂细胞。间质为不同程度反应性淋巴细胞，常见生发中心。囊腔内有乳头状结构突入。

   两种发生理论：一种是来自腮腺内或腮腺周围淋巴结内异位的涎腺导管的闰管细胞和基底细胞。另一种是良性上皮性肿瘤或增生，并引起重度淋巴样反应。

5.嗜酸细胞瘤（oncocytoma):嗜酸性细胞实性或梁状。

6.管状腺瘤（canalicular adenoma):柱状上皮细胞相互吻合、细条索状，肿瘤细胞常呈珠子样。间质血管丰富。

7.皮脂腺瘤（sebaceous adenoma):罕见，界限清楚，巢状皮脂腺细胞，常见鳞状分化和囊性变。

8.皮脂和非皮脂淋巴腺瘤（lymphadenomas:sebaceous and non-sebaceous)

9.内翻性导管乳头状瘤（inverted ductal papilloma):

   涎腺导管和口腔表面上皮交界处的导管腔内的乳头状增生，有内生性特点，形成结节状肿块。

10.导管内乳头状瘤（intraductal papilloma):导管上皮的腔内乳头状增生，来自小叶间或排泄管。

11.囊腺瘤（cystadenoma):罕见。多囊性。

·牙源性肿瘤：

1.成釉细胞瘤（ameloblastoma):

  （1）成釉细胞瘤，实性/多囊型（ameloblastoma,solid/multicystic type):

    发生于颌骨，生长缓慢，有局部侵袭性。如果切除不彻底，复发率很高，但是基本无转移倾向。

   镜下分为滤泡型和丛状型。滤泡型由纤维间质中的牙源性上皮岛构成，上皮岛基底细胞高柱状、核深染、细胞核远离基底膜、细胞质空泡状，岛中央细胞疏松排、类似星网状，上皮细胞可梭形、基底细胞样、鳞状化生。丛状型由排列成条索并交织成网状的基底细胞构成，间质纤细。两型都可囊性变。

  （2）成釉细胞瘤，骨外/外周型（ameloblastoma,exosseous/peripheral type):发生于骨外，与实性/多囊型类似。

  （3）成釉细胞瘤-促结缔组织增生型（ameloblastoma-desmoplastic type):以间质为主，上皮岛奇形怪状，中心漩涡状，细胞丰富，为梭形或鳞状上皮细胞。上皮岛外周细胞立方，有时核深染，少见高柱状、核极性排列的细胞。

   （4）成釉细胞瘤，单囊型（ameloblastoma,uncystic type):囊肿性，不浸润周围骨质。有两种病理类型，一种是单纯囊性型，有成釉细胞样上皮衬里。另一种是囊壁内浸润型，呈滤泡型或丛状型浸润到囊肿壁内。要与牙源性囊肿鉴别。

·甲状腺和甲状旁腺：

1.甲状腺滤泡性腺瘤（follicular adenoma):

   通常单发，圆形或椭圆形，有包膜。偶有结节状增生背景。

   镜下：包膜厚薄不一，无包膜和血管侵犯。滤泡细胞偶可增大、深染。中央由于接触固定液晚，核可以膨胀、大而淡染。核分裂像罕见。可呈乳头状结构，缺少乳头状癌核标准。继发病变包括：间质水肿、纤维化、透明变性、出血、钙化、软骨化生、囊性变和梗死。包膜应全部取材以除外恶性可能。看包膜有无浸润时要注意是否为针吸位置。

    亚型包括印戒样、黏液型（大量细胞外黏液）、腺脂肪瘤、透明细胞滤泡腺瘤、非典型腺瘤（富于细胞、核异型或特别形态充分取材不见血管和包膜侵犯，良性过程）、伴怪异核的腺瘤。

2.甲状腺透明变梁状肿瘤（hyalinizing trabecular tumour):梁状生长方式和明显的透明变性。有包膜或界限清楚。

3.甲状腺神经鞘瘤（peripheral nerve sheath tumours)  

4.甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma)

本部分主要参考书：

2005版WHO头颈部肿瘤病理学和遗传学（主译 刘红刚 高岩，人民卫生出版社）

2008版头颈部病理学（主译 刘红刚，北京大学医学出版社）

（图片：本部分化脓性肉芽肿图片来自刘红刚头颈部病理学，其他图片来自WHO）

作者建议：如果您对某部分内容感兴趣，建议看原著、读原文、查文献、专注于手头病例。

【本连载版权归作者所有。经作者授权，在华夏病理网和91360病理网上发布。其他平台需作者同意后方可转载。】