作者：翟琼莉

二、肉芽肿性淋巴结炎：说起肉芽肿性炎，比如结核，应该是刚干病理最早学会的淋巴结病变，淋巴瘤不会看，一般的反应性增生没有成就感，因为病人会问你啥原因造成的增生，我回答不出，但要是诊断出个结核会很开心，因为这是一个明确的疾病，能够满足临床的需要。当时也就仅仅停留在这个水平，诊了就诊了，根本没去想过累犯淋巴结的哪个区域啥的，后来做了淋巴专科病理，才发现肉芽肿病变还有这么多东西呢。下面详细说下，根据肉芽肿的形态学及成分的不同可将这类病分为三类：

1.非坏死性肉芽肿：最具代表性的是结节病。最初肉芽肿始于副皮质区，随着疾病发展可替代整个淋巴结，不过多少还是能看到残存极性存在的滤泡特别是周边区域。肺和纵膈淋巴结最常受累。表现为非常规则的上皮性肉芽肿，边界清楚，通常彼此分离，周围纤维组织包绕；伴有或不伴有多核巨细胞及淋巴细胞（下图）：

有时巨细胞内可见包涵体如星状小体、Schaumann小体和PAS阳性抗酸的Hamazaki-Wesenberg小体，我记得只见到过星状小体（下图），其他的没注意，当然这些包涵体也不是结节病独有的，其他疾病也可见到。

2.坏死性肉芽肿：

（1）结核：最为常见，形态学大家都很熟悉，就是在结节病样肉芽肿的中央常常可以见到干酪样坏死，但和结节病比起来，肉芽肿的大小差异较大，可见彼此融合，颈部淋巴结最常受累，儿童可出现阴囊淋巴结核。值得注意的是结核杆菌归属分枝杆菌，还包括许多其他杆菌，引起的病变均相似，只是结核杆菌最常见罢了，皮肤感染海洋分支杆菌可由皮肤播散至肱骨内踝、腋窝和腹股沟，形成‘游泳池肉芽肿’，都诊断结核显然不合适。

（2）真菌：真菌感染可形成和分支杆菌引起的相似肉芽肿病变，陈旧性病变可伴有纤维化和钙化。如果是播散性病变通常发生于免疫功能低下患者，最常见的是荚膜组织胞浆菌。

（3）猫抓病：上一版血液病理学把这部分单独列为化脓性肉芽肿，新版都归入坏死性肉芽肿。由Bartonella henselae引起，常有小动物接触搔扒史。与上面两种形态不同的是肉芽肿中央通常可见较多中性粒细胞，当然非常陈旧性病变也可呈干酪样，需要与结核等相鉴别。当然化脓性肉芽肿除了猫抓病外，还可由感染源如沙眼衣原体、土拉热杆菌等等，当然这些致病因素都很罕见，这时候临床病史及接触史很重要。

所以当年刚会看这种坏死性肉芽肿炎时，通常一级诊断‘淋巴结结核’，因为除了结核不知道还有啥可出现这种形态，现在都是写‘肉芽肿性病变，建议做结核相关检查’了，这算是变得‘滑头’了吗？就怕有啥不知名的致病菌导致结核样病变而误诊，因为大家都知道结核常需要一个规范化长期的治疗，一旦误判，尽管不是良恶性的问题，对患者的危害也是非常大的。

来源： 轻松诊断086