下面也是前段时间的一个腹股沟结节会诊病例，先看下HE：

低倍弥漫性分布，边缘与脂肪组织穿插；中倍似乎有些区域呈束状、旋涡样排列；高倍细胞形态差异较大，有梭形，有近圆形，有的核扭曲，有的外形不规整。可能是由于上述形态特点，原单位做了很多间叶肿瘤标记，但都是阴性，也考虑了淋巴瘤，于是做了LCA：

很好的阳性，故而应该是淋巴造血肿瘤范畴，而且Ki67很高：

但可能是形态学那些梭形细胞给病理医生印象太深，所以还是考虑淋巴肿瘤中呈梭形的类型，比如FDC或IDC来源，于是做了CD21,CD23：

还真是巧了，确实阳性，更加验证了诊断，于是有了如下的报告：

 非常肯定的一级诊断，然后到了我的手里。怎么说呢？原单位诊断医生应该有一定的淋巴瘤诊断功底，不仅知道FDC肉瘤这个罕见疾病类型，还知道它的重要诊断依据CD21和CD23等标记。但这里涉及到一个思维模式的问题，也是书本讲课方式给我们造成的困扰：

 大家回想下大学的课：都是说XXX疾病，诊断要点是YYY（我们称之为原命题）。但是到了工作当中做诊断时其实和书上流程恰恰相反，即需要根据特征YYY来判断是不是XXX（我们称之为逆命题），而多数人特别是对书中某些内容记忆深刻的医生惯性思维会根据YYY直接推断出XXX疾病（即书中原命题正确，实践中的逆命题就正确）。但中学数学我们应该学过：原命题正确，逆命题不一定正确，而很多人并不能把数学中明白的常识推演至日常实践，从而导致很多惯性思维错误，以淋巴瘤打比方：书上说FL多呈结节状，看到结节排列就认为是FL；书上说FL多BCL2阳性，看到BCL2阳性就认为是FL等等。

  回到这个病例，CD21和CD23只在FDC表达吗？不知道的话可以随便百度一下：

所以CD21/23不仅是FDC标记，同时B细胞也可以阳性，靠这两个标记不能直接推断出FDC肉瘤。于是我们加做了CD20：

弥漫强阳性，所以这是个常见的DLBCL，而不是罕见的FDC肉瘤。而且FDC肉瘤属于淋巴间质细胞起源，LCA/CD45通常阴性：

而本病例LCA强阳性，也不应该首先想到FDC来源。另外DLBCL形态可以多样化，有许多罕见的形态变异型，甚至有时候形态看上去一点都不像淋巴瘤：

有人可能会说淋巴瘤太难了，这么多知识点我都不知道，没法诊了。其实解决这个问题说难也不难，那就是以不变应万变——‘common things come first’！我一般习惯考虑到淋巴瘤，直接用CD3和CD20代替LCA，这样通常能快速明确方向。而本例既然已经做了LCA，而且也阳性，那接下来的思路不应该看看是T/NK还是B来源么？

 试想一下，哪怕你不知道CD21/CD23除了FDC还可表达于B细胞，哪怕你不知道FDC肉瘤通常LCA阴性，哪怕你也不知道DLBCL可以长得一点都不像淋巴瘤，如果LCA阳性之后，按部就班做CD3/CD20，一旦拿到CD20弥漫强阳性的证据，还会出现这种误诊吗？

来源： 轻松诊断086