前面给过一些组化染色不好的病例，提示大家判读切片时要多加注意，其中很多是组化尽管出了问题，但因为不是关键性指标，所以对诊断影响不大，今天这个病例就不是这样了：

一个1岁孩子的额部头皮下占位：

低倍可见细胞比较密集，弥漫分布，可见到浸润脂肪组织；中倍还可明确瘤细胞在肌组织间穿插生长，大概率是淋巴肿瘤，再加上患者的年龄大大缩小了诊断的范围，应该考虑母细胞性肿瘤，还有Burkitt这样的类型。高倍细胞确实呈现了母细胞的特点，下面都是原单位组化染色，先看下TdT：

很好的阳性，所以基本上是淋巴母了，下面就需要判断谱系来源：

我认为这个CD3是阴性的，和下面CD5对照着看：

里面的阳性灶应该是残存的T细胞，但不知为何原单位打部分阳性？再看看B细胞标记CD20和CD79a：

尽管是低倍，尽管CD79a也不是弥漫阳性，但还是能看出来明显多于CD20，诚然单靠一个CD79a不能明确瘤细胞是B谱系，下面这个PAX5就很关键了：

看出问题了吗？首先就算是阴性，但CD20已经标出来存在残留正常B细胞，这些细胞PAX5也应该阳性，但是整张切片没有任何阳性信号；第二不知啥原因，细胞形态不佳，有种‘融化’的感觉，也提示染色过程中可能出了问题，但原单位还是判读为阴性，于是有了原单位下面的报告：

        我对这个报告质疑的是对T来源的倾向性判断，本想即刻出具报告，倾向于B细胞来源，建议流式细胞学检测，但好在家属带来了白片，于是重染了PAX5:

怎么样？大跌眼镜？但我能说意料之中吗？因为那个PAX5一看就有问题，而CD79a明显很多细胞阳性，当然T来源和髓系也可以异常表达CD79a，但毕竟它还是作为一个很好B细胞标记的，不能轻易放弃瘤细胞的B起源。最终诊断：

标注了PAX5为NS，并直接发了B-LBL的报告。

这个病例还是再次强调组化的判读问题，特别是见到阴性切片，一定要找找内对照，这个环节无论怎么强调都不过分；但遗憾的是，还是频频发现会诊病例中由于假阴性的组化而导致了最终报告的偏差。

最后表扬下原单位：带来了10张白片，让我们有机会重做组化，并最终明确诊断。如果没带，我可能也会直接发一个模糊些的报告，或是和主管医生沟通，能否按淋母先给与治疗，不行的话哪怕再做个流式辅助下分型，也不能简单地一句回去切白片，因为这个病人从很远地方过来，再加上疫情限制往返时间会更长，家属在宾馆干等好几天会急疯，也因为肿瘤高度恶性，我怕孩子等不及。

希望大家能够‘引以为戒’！

来源： 轻松诊断086