今天的病例应该是大家日常工作中经常遇到的形态。胃镜可见巨大溃疡，考虑恶性肿瘤，取活检：

几块碎组织，瘤细胞分布较弥漫，异型性比较大，高倍细胞大小不太一致，没有特别明显的呈巢排列趋势，原单位没做组化，考虑低分化癌，不除外淋巴瘤。无办法，这样的形态通常淋巴瘤在考虑范围内，于是就到了我手里。原单位的思路表示赞同，确实要考虑这两种疾病，但仔细观察细胞，请看上面这个高倍图，总感觉胞浆‘脏兮兮’，像有些褐色的颗粒，但也不太肯定是不是色素，于是做了包括恶黑的第一波组化：CK,CD20,CD3,S-100,Ki67，各个方向都试试，但组织较少，都不能太深入做，非常遗憾的是都阴性，下面是Ki67：

看上去不太高，也就10-20%的样子，如果是淋巴瘤的话，上面的形态应该是高级别，与Ki67不太相符，但还是本着CD3-CD20-淋巴瘤方向又做了CD43,CD30,不出所料，还是阴性，所以没再做过多的淋巴瘤标记。再看看形态：

       这个区域有点裂隙样排列，细胞尽管较小，但胞浆不少，有些偏位，是否是横纹肌或血管源性肿瘤？故而又想到间叶肉瘤，尽管很少见，当然这个部位间叶来源还是间质瘤最多，于是又做了第三波组化：CD117,DOG1,MyoD1,Desmin,CD31,FLI-1，非常遗憾均阴性，三波13项组化，还没找到有价值的信息，很受打击，准备再努力一次，不行只能投降。

难道是肉瘤样癌？只一个CK似乎不能完全排除上皮来源，于是又加做了Vim,CK8/18,EMA，为啥还是不放心那些色素样东西呢？应该再做点恶黑指标，于是同时做了HMB45和Melan A（特别庆幸做了两个），惊喜的时候到了，看看MelanA：

        很好的阳性，但HMB45阴性，故最后又做了SOX10：

非常漂亮的阳性，历时5波组化终于发出了最终报告：

总体来讲，19项组化搞定这个病例并不算很尽如人意，主要是遇到恶黑的陷阱了，如果S-100阳性不会想这么多，很快就诊了，但偏偏是阴性。通常考虑到恶黑可能，又不能一下子做上好几个标记，我习惯用S-100作为广谱筛选标记，这个病例给了我一个教训，看来还是要再多加一个把握性更强。

这个病例重点要说的是从形态来看，‘貌似’淋巴瘤，但不能一头扎进去，否则可能会竹篮打水一场空，我们会在下次深聊这个问题。

最后再次强调这种分批组化的优势，总有人习惯一下做很多，说可以节省时间，但如果方向错了就很痛苦，这个病例做了5波组化，大家看下报告时间，一周发的报告，也没耽误太长的时间，就这个病例而言我们组化室还是很给力！

来源： 轻松诊断086