细胞蜡块的制作及应用举隅

作者：宋慧永 唐山市玉田县中医医院病理科

临床上有一些肿瘤病例首先以胸腔积液或腹腔积液引起的症状而就诊，充分利用临床送检的胸、腹水本制作细胞蜡块有助于病理诊断、有助于为临床诊治方向提供参考。

先请看几张图。

这4张图是同一病例腹水标本制作的涂片和细胞蜡块制片，图1、3是涂片，图2、4是细胞蜡块制片。就细胞的清晰度和诊断价值而言，显然细胞蜡块制片更清晰，更有利于诊断。

利用胸腹水标本制作细胞蜡块不难，简单地说就是离心，然后收取沉淀、固定，然后与常规取材标本一同放入脱水机处理，之后包埋。笔者在以前也了解过细胞蜡块的制作方法，但是一直也没有做过，在自己动手做过几次后，我觉着细胞蜡块的制作虽然简单，但是也有一些小窍门，这里选择2个病例，就有关细胞蜡块的制作过程与细节同大家分享，探讨。

病例1：女性，43岁，主因腹胀1月余，加重伴腹痛10余天入院。临床诊断，腹腔积液性质待查。彩超提示腹腔积液，较深处约10厘米。肿瘤标志物CA125明显异常。既往无肿瘤病史，无手术史。

临床送检腹水约400毫升，标本置于500毫升输液瓶内，无明显沉淀，浑浊，灰白、微红。收到标本后立即标号、涂片。并不是所有的体液标本都需要制作细胞蜡块，什么样的标本需要制作细胞蜡块呢？一般来说涂片发现有瘤细胞的病例，才需要制作细胞蜡块。但是等涂片做好，镜下观察，需要一定时间，一般我们在收到胸腹水标本后，离心涂片的同时开始制作细胞蜡块。

当然处理标本之前要注意送检标本是否新鲜。临床在收集胸腹水后应在半小时内送检。如何知道标本是否新鲜？临床提供信息标本是在引流后立即送检，还要看看标本有没有明显的沉淀，如果有明显沉淀，说明标本已经在病房放置一定时间了。为了保证制片后的细胞形态最接近于本来面目，防止自溶，退变，一定要用新鲜的标本制作蜡块。

有的老师认为在涂片后应该向胸腹水标本容器内加入甲醛原液使加入后甲醛比在10%左右，或者加入适量的95%酒精以保证标本细胞不自溶，然后等出现沉淀物，再倒掉上清液，取沉淀离心制作蜡块。我认为首先这样固定效果不好，而且等待时间太长，在实际工作中我们通常是在离心涂片的同时，收集沉淀，用擦镜纸包好，直接放入10%中性甲醛固定。初步处理后的胸腹水标本可以按上面的方法固定，保存备用。

离心常规转速即可2500传/分钟，离心3分钟。有的老师说，转速太快，离心时间太长可以使细胞变形，也有道理。离心后，这个病例的标本是这样（图5），显然沉淀物很多，所以涂片同时收取沉淀物，固定。有的老师说如果沉淀物太少，可以倒掉上清液，合并后再次离心。说起来很简单，实际上沉淀物会粘附在试管壁上，不容易把不同试管的沉淀物倒入一个试管。而且沉淀物反复离心，有导致沉淀物中组织细胞变形的可能，因此不建议反复离心。

因为这个病例一只试管的沉淀物就足够做一个蜡块所以将沉淀物取出即可，如何取出？倒出来？已经说过，沉淀物会粘附在管壁上，有的老师说再向试管内加入固定液，待固定成团块后后即可倒出，也许可行。我是这样做：把试管剪短（这时候一只塑料的试管比有机玻璃的试管更好，用镊子将沉淀物拨出（图6、7、8、9）。拿出一个包埋盒，写好编号。取一张擦镜纸，对折，用酒精把擦镜纸沾湿（之所以用酒精把擦镜纸沾湿，是为了避免沉淀物与擦镜纸粘连），将沉淀物置于擦镜纸上包好，放入固定液中，等常规组织取材后一同运行脱水程序。

第二天早上包埋可见细胞沉淀物脱水良好（图10），包埋后制作切片，切片质量较好，如图2、4所示。镜下可见异型细胞团，核大、畸形、深染，异型细胞排列呈小腺腔样，小乳头样，考虑上皮来源的恶性肿瘤。一般来说，女性腹水恶性肿瘤细胞主要来源于卵巢。而且血清肿瘤标志物CA125异常升高也提示卵巢来源可能。为了进一步明确肿瘤细胞的来源，加做相应免疫组化项目，虽然是细胞蜡块制片，免疫组化的染色的效果不错（下图为CA125及CK7染色）。

免疫组化结果：ki67（约60%+）广谱CK（+）CK（+）CK20（-）CA125（+）ER（-）PR（-）结合免疫组化结果考虑卵巢来源的浆液性肿瘤。之后患者在腹水充分引流后CT检查提示：子宫大小、形态及密度正常，宫腔显示清晰，附件区结构紊乱，呈不规则强化，请结合临床。这个病例病理科充分利用临床送检的腹水标本，在影像检查做出相关诊断前首先明确了病变性质，为患者下一步的治疗明确了方向。如果临床有基因检测的需求，细胞蜡块还可以继续使用。

病例2，患者男性，56岁，主因腹胀1月余，加重伴疼痛入院。既往无肿瘤病史。送检腹水离心后如下图所示:

离心后，可见少许沉淀，但是1只试管的沉淀不足以做做蜡块，所以收集６只试管沉淀物，做了1个蜡块。这里有一点要说明的就是离心后沉淀物很少，如何把沉淀物转移到擦镜纸上？这里不能和上个病例一样用镊子拨，因为一拨就散，一般来说即使是恶性胸腹水离心后1支试管里的沉淀物都像这样，不会很多，这里有个小窍门就是用吸管轻轻把沉淀物吸上来，转移到擦镜纸上，沉淀物足够后包好、放入固定液。制片后镜下（下图所示）可见异型细胞团，腺样排列，异型细胞内可见粘液空泡，类似印戒样细胞，考虑上皮来源恶性肿瘤，免疫组化：广谱CK（+）CK20（+）CK7（-）Villin（+）CDX-2（+）CEA（+）WT-1（-）结合免疫组化结果考虑消化道来源。

总的来说，了解一些小窍门，制作细胞蜡块不难，细胞蜡块有利于病理诊断，特别是在个别病例不能获取活检组织的情况下，细胞蜡块有利于明确病变性质。因此对于有胸水、腹水的病例，临床医师应把引出的胸水、腹水标本积极送检，及时送检。病理科应该按照相应步骤尽量制作细胞蜡块。

补充：还有一个制作细胞蜡块的窍门，是最近才实践应用，感觉效果也不错，所以和大家分享一下。对于胸腹水离心后没有明显沉淀的情况下，可以向容器内加入适量甲醛原液，使得容器内液体甲醛含量达10%以上，对体液标本进行充分固定，待第二天容器内出现明显沉淀后，倒掉上清液，收取沉淀物离心，此时只要一支试管离心后沉淀物就足以制作1个蜡块。

下图是一个病例的胸水标本加入甲醛原液后的固定24小时的效果，底部可见明显沉淀。患者囊女性、70岁，主因胸闷、气短十余天入院。检查发现右侧胸腔积液。既往无肿瘤病史，无吸烟及二手烟史。涂片及细胞蜡块制片中可见肿瘤细胞，结合免疫组化符合肺腺癌。免疫组化：CK、CK7、TTF-1、NapsinA、均+，CR、BerEP4、D2-40、Vim均-

涂片

 细胞蜡块制片

免疫组化NapsinA

免疫组化TTF-1