两年多前，笔者遇到一个特殊病例，是一位70多岁女性病人，因发现颈部左侧肿块做淋巴结活检，病理诊断为淋巴结转移性低分化腺癌，经过免疫组化及原位杂交检测，未能确定原发病灶，建议临床检查乳腺和肺部等器官，寻找原发病灶。结果临床经过全面检查也未能发现任何占位性病变。病理科再度追加免疫组化标记，也未能确定，只是更加怀疑乳腺隐匿性癌转移，建议临床进一步检查和随访。

      然后，患者家属去上海多家医院会诊，都肯定为转移性癌，但都没有明确原发部位。不久前，患者发现乳房不适，检查发现双侧乳腺肿块，遂行肿块切除，病理诊断为左侧乳腺浸润性导管癌。这一悬案终于有了结果:原发病变为乳腺癌。

      这一病例的特殊性如下:①患者为本院职工的母亲，很多人都表示关注，病理科鸭梨山大；②颈部淋巴结转移性癌，来源比较广泛，探查原发癌需要做广泛的标记；③乳腺癌通常首先转移到同侧腋下淋巴结，罕见以颈部淋巴结转移为首发症状；④原发病灶在一年多以后才显现症状，手术切除后才获确诊。⑤该病例经上海等地多位专家会诊，未能确定原发灶。这些特殊情况，给予我们一些启示，分享如下。

      1.对于VIP病人，应当给予特别关注。这里所谓VIP,是指本院职工(尤其一些大小领导)及其家属，或本人亲友同事，往往利用熟人的关系或领导的权威，频频打探、催促病理诊断。尤其是疑似恶性的病例，病人及其亲属急切想了解病变的性质和类型，此例尤其关注原发病灶的部位或起源，病理科也不敢妄加猜测，诊断一定要积极稳妥，采取一切技术手段力求确诊，如有疑问，抓紧会诊。宁可拖延不可冒失。最好不要当着他们讨论诊断问题，免得受到误解。

      2.对于原发部位不明的转移性癌，尤其在颈部淋巴结这样转移癌好发的部位，在病理上需要借助免疫组化和原位杂交等手段，可以确定一部分病例的原发灶。结合临床表现和病史，内镜和穿刺活检，肿瘤生物标志检测和影像学检查，也能解决一部分病例。笔者此前已有短文论述(《从转移癌部位推断原发癌的来源》，2014,1,22)。一时不能确定原发病灶者，可以姑且诊断为原发部位不明的转移性某某癌，建议临床随访。病理医师也应尽可能参与随访，让时间来解答最终诊断。至于颈部转移性癌的诊断思路，笔者拟另文讨论。

      3.对于诊断不明的恶性肿瘤，包括病变性质不明、原发部位不明或具体类型不明者，可能是因为诊断者知识经验不足，抑或诊断技术条件不够。这时不宜勉强诊断，最好提出会诊，既不要充胖子，也不要护面子。上级医院或外地专家的会诊意见是我们珍贵的学习资料，我们可以从中学习体会到很多东西。对于会诊的理解和处理，这里不再展开讨论了。

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