2017年7月出版的WHO内分泌肿瘤分类第四版问世。其中甲状腺肿瘤分类和概念有些变化，引起笔者兴趣，略加解读如下。

在第三版（2004年）WHO内分泌肿瘤分类中，非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌(Non-invasive encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma (EFVPTC) 被归类在恶性肿瘤。近年临床研究已经证实这类肿瘤预后良好，第四版将这个肿瘤更名为“具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary- like nuclear features, NIFTP）”。这将对临床处理措施带来巨大改变，可以避免过度治疗。这让我想起近年有些学者提出的一个新概念：上皮来源的惰性病变（indolent lesions of epithelial origin），许多乳房、前列腺、甲状腺的所谓癌症，都进展缓慢(惰性)，被认为应当重新归为此类，以避免过度治疗。

另一个是未确定恶性潜能或恶性潜能未定的甲状腺肿瘤。经典的甲状腺癌分类包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、低分化癌和未分化癌，典型病变也容易诊断，比如见到明确的包膜和血管侵犯，浸润性生长和转移等。但有些病例存在诊断灰区，例如包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，当肿瘤具有不确定的乳头状癌型细胞核改变时是否可诊断滤泡亚型乳头状癌，有不完全包膜浸润（累及包膜厚度＜1/2，或仅灶性肿瘤细胞巢陷于包膜内）是否可诊断微浸润性滤泡性甲状腺癌(MIFTC）。近年有学者提出用“恶性潜能未定”这个术语来解决灰区病变的诊断，笔者以为这是个好主意。其实在其他器官的肿瘤中，早已在使用“恶性潜能未定”这个概念。

所谓恶性潜能未定的高分化肿瘤，是指包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，伴有不明确的乳头状癌型细胞核改变，无血管侵犯，无或有不确定的包膜侵犯。如有明确的包膜和/或血管侵犯，则为高分化癌。恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，是指包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，无乳头状癌型细胞核改变，伴不明确的包膜侵犯，无血管侵犯。两者的共同点是包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，均无血管侵犯，不明确的包膜侵犯。区别是前者可能发展为乳头状癌，后者可能发展为滤泡性癌。也就是说，对于有明确包膜(包裹)的甲状腺滤泡性肿瘤(滤泡性腺瘤)，但没有明确的包膜侵犯，或可疑但未能证实有包膜侵犯，没有血管侵犯，可以使用恶性潜能未定来诊断。在日本则称为交界性肿瘤，但内涵更复杂，包括伴或不伴乳头状癌型细胞核的包裹性肿瘤，伴或不伴微小包膜浸润，包裹性乳头状癌、包裹性滤泡亚型乳头状癌、恶性潜能未定的高分化肿瘤、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤、仅有包膜侵犯的滤泡癌，上述肿瘤有淋巴结转移时应归入低度恶性/高分化滤泡细胞腺癌。当然，前提必须是取材充分，观察详细，严格把握包膜侵犯这个界限，并在诊断报告中说明包膜和血管侵犯情况，如有无侵犯及侵犯病灶数量，后者分为有限（＜4灶）和广泛（≥4灶）的包膜浸润。 

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