格式化的病理报告

在卫生部组织有关专家制定的《乳腺癌临床路径（2009版）》中规定病理学检查作为必要的诊断措施，包括冰冻切片、石蜡切片，必要时行FISH法检查。笔者据此草拟了一个临床病理学路径。在病理诊断方面，需要参照《肿瘤规范化诊治指南》中提供的格式进行描述和诊断。因为有规定的内容和固定的格式，所以称为格式化的病理报告。乳腺癌的描述与报告格式如下:

1.乳腺癌标本大体检查常规描述记录

左/右侧乳腺改良根治/单纯切除/区段切除标本，大小--×--×--厘米，附梭形皮肤--×--厘米，表面所见（桔皮征/陈旧瘢痕/新鲜切口）；乳头所见（内陷/糜烂／结痂）；切面所见：结节/瘢痕样质硬区/肿物，单发/多灶，大小／分别大小--×---×--厘米；位于  象限；结节/肿物境界/包膜，色泽，质地软/硬/韧，粗颗粒/细腻/鱼肉样，有无囊性变和出血/坏死；结节／肿瘤距乳头　厘米，距最近基底切缘　厘米；周围乳腺检查所见及必要的阴性所见。腋窝脂肪中找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚（标准≥10枚），直径    至    厘米。

    2.乳腺癌病理诊断报告内容

⑴肿瘤:①组织分型，②组织分级，③相关的原位癌，④微小钙化，⑤肿瘤大小的核实，⑥浸润范围，⑦脉管浸润，⑧其他组织受累情况（如皮肤，胸壁等）。

⑵切缘（无肿瘤，有原位癌，有浸润癌）

⑶其他病理所见

⑷区域淋巴结（包括前哨淋巴结，腋窝清扫及单独送检淋巴结）:①总数（≥10枚）,②受累的数目。

⑸远处转移

⑹其他组织/器官

⑺特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色ER,PR,C-erbB-2等）

⑻有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。

其实，格式化的病理报告并不限于卫生部关于《肿瘤规范化诊治指南》中的8种癌症(肺癌，肝癌，结直肠癌，乳腺癌，食管癌，胃癌，贲门癌和胰腺癌，病理报告的内容与格式大致相同)。就笔者所知，在胃肠道间质瘤，慢性病毒性肝炎，慢性肾小球肾炎，甚至慢性胃炎等疾病中，也有使用格式化诊断报告的。液基细胞学的诊断也按照TBS的规范进行了格式化。

格式化诊断报告的优点是规范化，所有需要报告的内容，不管阴阳有无多少，都要有所记录，以免遗漏。这样的格式对于规范病理检查，完善病理诊断，积累病理资料进行研究，增进病理临床之间或病理医师之间的交流，都很有必要。再者，格式化诊断报告使用固定的模板，填写和打印也很方便。笔者曾经在某医院试行过一段时间，感觉不错。如果临床病理学路径能够实施，格式化病理报告也将得到推广。