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组织细胞起源疾病(27)——增生性病变(HLH)

2019-06-06 11:28  阅读(60)  评论(0)  分类:专业

原创: 刘芳

今天把FHLH讲解完!

临床特点

     临床表现通常表现为发热、衰弱、皮疹、贫血、血小板减少、弥散性血管内凝血和肝脾肿大。然而,这种表现可能因各种相关情况而大不相同,包括不明原因的非缓解性发热、肝炎/急性肝衰竭、脓毒症样特征、低钠血症、川崎样症状和神经功能异常。HLH新生儿可能有胎儿积液和肝功能衰竭,常见的有高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症和高铁质血症。早期诊断的免疫学标准包括铁蛋白和可溶性白细胞介素2受体(sCD25)的升高,两者都是全身炎症的标志。高水平的sIL2Ra在HLH之外几乎从未见过,而铁蛋白水平在10,000 g/mL时,高度提示HLH。单核巨噬细胞CD163(血红蛋白-触珠蛋白复合物的受体)的上调促进了噬血细胞功能。HLH患者血浆可溶性CD163水平明显高于感染、自身免疫性疾病和癌症患者。许多HLH患者初发时NK细胞功能低下或缺失,但循环NK细胞数(CD 56+/16+)基本正常。 

形态学

    受累器官的病理检查显示良性组织细胞浸润并伴有噬血细胞增多,主要是红细胞和中性粒细胞。实际上,几乎所有器官的网状内皮系统都参与其中,中枢神经系统受累是常见的。骨髓活检是最广泛被用于诊断的方法,骨髓涂片可以最好地显示噬血细胞增多,但在疾病早期骨髓活检中可能不明显。

   在急性肝衰竭的鉴别诊断中应考虑到HLH,尤其是在活检中发现淋巴细胞浸润的情况下。肝活检常显示肝窦内的噬血细胞组织细胞。淋巴结和脾脏的检查可显示广泛的淋巴细胞耗竭、噬血细胞的窦内浸润,在某些患者中,大量的组织细胞浸润到淋巴结、脾脏,几乎累及整个器官。皮疹可能与皮肤活检中淋巴细胞浸润有关,其中也可发现吞噬血细胞现象。由于无HLH患者的骨髓中也可能存在噬血现象,而在某些HLH患者中骨髓嗜血可能不太明显,因此与临床和实验室结果相结合,综合评估是必要的。

组织细胞起源疾病(27)——增生性病变(HLH) 

图1.HLH。A 和B:骨髓抽吸涂片显示一例原发性(家族性)噬血细胞综合征患者巨噬细胞吞噬红细胞和核碎片。(由Dr. Nancy Lee Harris提供。来自LiptonJM, Westra S, Haverty CE, et al.。Massachusetts GeneralHospital的病例记录。经许可重印) C. 在原发性(家族性)噬血细胞综合征患者的肝窦中,明显观察到噬血细胞现象(箭头所示)。

组织细胞起源疾病(27)——增生性病变(HLH) 

图2. HLH所累及的淋巴结。(A)显示淋巴窦内组织细胞明显增多,使淋巴窦扩张。这一领域也可见到含有色素的组织细胞。(B)显示淋巴窦内组织细胞成熟,胞质丰富,胞核空泡状。在这一领域中可以看到红细胞(直箭头所示)的吞噬作用,但在某些病例吞噬功能很难识别。(C)噬血细胞(主要是红细胞吞噬)是非常突出的(白色弯箭头),也可见含有Russell小体的浆细胞数量增加(黑色弯箭头)。(D)淋巴窦内见大量成熟的组织细胞/巨噬细胞增生,导致淋巴窦扩张。其中一些组织细胞可见吞噬红细胞(黑色直箭头)。

免疫表型

     小样本量的一组研究显示, FHLH的组织细胞表达特异的表型:CD11b, CD21, CD25, CD30, CD35, CD36和S100。1例FHLH的CD14dim,CD16阳性清晰的显示了单核细胞群,与分泌白细胞介素-1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α的巨噬细胞相关。在有穿孔素基因突变的个体中,以细胞毒性淋巴细胞为靶点的穿孔素,在组织细胞内染色可缺失或减少。在部分患者的外周血、骨髓的CD8阳性T细胞中,CD5和CD7表达降低。为了保护细胞毒性细胞免受预先形成的穿孔素和颗粒酶的影响,颗粒内衬于LAMP-1(CD107a)蛋白,在细胞表面脱颗粒后,可用流式细胞仪测定。CD107a基因表达的下降预测了编码Munc13-4或syntaxin 11基因的缺陷,为FHL3和FHL4的筛选提供了有用的工具。

组织细胞起源疾病(27)——增生性病变(HLH) 

图3. 骨髓的噬血细胞综合征。(A)骨髓内显示组织细胞增多,部分组织细胞吞噬红细胞。该例HLH可能是由EB病毒(EBV)感染触发的。(B)在这一区域见许多良性组织细胞。此外,少数组织细胞(白色直箭头)表现为吞噬红细胞。(C) CD68显示骨髓中组织细胞(和其他髓系细胞)。(D)EBER原位杂交显示阳性细胞(黑色弯箭头),提示HLH是由EBV感染引起的。

组织细胞起源疾病(27)——增生性病变(HLH) 

图4.(A) 骨髓涂片显示HLH (Wright-Giemsa 染色)。组织细胞显示明显的吞噬红细胞现象(黑色弯箭头)。该患者出现发热和全粒细胞减少,行骨髓检查。(B) 这个区域,一个组织细胞吞噬了有核红细胞。吞噬有核红细胞比吞噬无核红细胞,对激活巨噬细胞更具有特异性。(C) 在HLH患者的骨髓中可以出现异常红系造血,这不应被误解为骨髓异常综合征。该领域不存在噬红细胞现象。

临床过程

    在现代治疗方案开始前,大多数FHLH患者的临床病程迅速下降,常于第一年内死亡。临床恶化的特点包括出血,败血症和神经损害。第一项国际研究(HLH-1994)治疗方案包括免疫抑制(地塞米松和环孢素)和细胞毒性化疗(依托泊苷),被誉为“移植的桥梁”,将5年生存率提高到54%。随后的一项研究(HLH-2004)采用了类似的方案,但在前8周要实施环孢素治疗,以加强治疗。一个单一中心的法国试验使用甲基强的松龙和抗胸腺细胞球蛋白,随后的移植报告成功的结果显示总存活率达到55%。  


来源: 轻松诊断086 

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