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病理科工作札记(四十七)看家本事

2020-08-15 11:08  阅读(299)  评论(1)  分类:专业

看家本事

2例早期宫颈癌诊断札记

病理科工作札记(四十七)看家本事


这是一张TCT的片子(图1),临床诊断慢性宫颈炎,妇科检查:轻度糜烂,触血(+)。初步看:上皮细胞稀稀疏疏,均为表层细胞,其间点缀少数白细胞,首先感觉标本质量不满意,上皮细胞成分太少了,连续看了多个视野都是这种表现,似乎可以勉强符合宫颈炎,但是当再次移动玻片后,一个双核的细胞出现了,核明显偏大,深染,染色质粗糙。(图2)

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不对,有问题,再切换视野,又发现了几个细胞,核浆比失调,核染色质粗糙,毛玻璃样。(图3)

病理科工作札记(四十七)看家本事

接下来又发现两团异型细胞(图4、图5)。细胞团内极性缺失。然后,再也没有看到异型细胞。


病理科工作札记(四十七)看家本事

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综合镜下所见,感觉这就是高级别鳞状上皮内变,CINⅡ-Ⅲ,不除外癌,但是与临床诊断不符合,关键是异型细胞太少了,直接报高级别鳞状上皮内病变,建议活检?心里有犹豫,活检毕竟有创伤,万一是炎症?最后诊断:少数意义不明的非典型鳞状细胞,建议HPV检查。这样虽然保守,但是稳妥。因为HPV是外送检查项目,所以在去送报告时与妇科门诊的首诊医生交流了一下,有少数异型细胞,像高级别病变,但是细胞太少了,先查HPV看看,有问题再取活检。

十几天后收到这个病例的宫颈活检标本,送检单提示高危HPV16型(+),镜下检查是这样:有类似角化珠结构(图6),有明显的间质浸润(图7),肿瘤细胞增殖指数ki67弥漫全层,大于60%+(图8),最后诊断:高级别鳞状上皮内病变(CINⅢ级),局灶癌变。报告发出后,我感觉心里一块石头落地了,还好在看TCT时找到问题细胞了。否则病人的病情可能就被耽误了。但是当看到这个病例的手术标本时,还是有点意外,宫颈很光滑,除取活检处有充血水肿外,未见明显异常。为防止漏诊,将宫颈全部取材23块,镜下发现有浸润,属于Ⅰa期。


病理科工作札记(四十七)看家本事

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再看几张TCT图片(图9、10、11)。

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患者66岁,临床诊断:慢性宫颈炎。妇科检查:轻度糜烂。这几张图片看上去像隔了一层雾,但是上皮细胞成分很多,标本满意。异型细胞多见,成团脱落的异型细胞。极性缺失,细胞核边缘不清,云雾样,较散在的异型细胞有裸核现象,核仁明显。这是一个很开门的病例,诊断:高级别鳞状上皮内病变(CINⅡ-Ⅲ级),建议活检。对于这个结果,首诊的妇科医生有些疑问:感觉宫颈外观很光滑,不像有高级别病变。既然这样就先查HPV看看吧。同样一周后收到这个病例的活检标本。给患者做阴道镜检查的妇科医生说,宫颈外观光滑,但是通过阴道镜看见宫颈管内有触之糟脆组织。果然,宫颈活检3、6、9点均未见上皮内病变,12点有一点点病变,宫颈管问题严重,最后诊断:(宫颈管)乳头状鳞状细胞癌。这个病例的手术标本宫颈管内可见细小乳头样结构,属于Ⅰb期乳头状鳞状细胞癌。下面是这个病例标本的大体图片。

病理科工作札记(四十七)看家本事

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这2例早期宫颈癌病例从TCT诊断,活检诊断,手术标本取材,到最后病理诊断。我都参与其中,印象深刻,从发TCT报告的角度来说,我也算是病理诊断方面的首诊医生吧,看到患者得到及时明确诊断,及时治疗,心里也有一点点成就感。

可以说这两例早期宫颈癌的确诊,TCT诊断是关键的一步。病理医生看出来了,找到异型细胞,下一步HPV检查,活检,病人的就诊沿着正确的步骤,最终明确病变性质,病人的得到及时治疗。如果病理医生一时疏忽,一念之差,漏诊了,那样病人就可能没有得到及时有效的治疗,甚至于早期病变被迁延成晚期。这两个病例也再次证明了TCT加HPV检查是宫颈癌筛查的利器。

其实在显微镜下找到问题细胞是每一位病理医生的基本技能,卖油翁故事里的老者是手熟,我们是眼熟,经常与各种问题细胞打交道,当在镜下再次看到的时候条件反射一样就认出来了。当然,这个条件反射的形成需要基础知识的积累与反复的镜下观察。一份缜密的病理诊断报告很多时候也不是一念之间形成了,少见病例,疑难病例需要反复观察,分析,推敲,有时还需要借助于免疫组化等辅助检查,科室内会诊,在我们基层医院有时还需要上级医院会诊。在抗击新冠病毒的武汉战疫中,有位援鄂的北京呼吸科专家说过这样一句话:看CT片是放射科医生的看家本事,也是呼吸科医生的看家本事。但是这句话不能套用到看病理片子这件事上。看病理片子只是病理医生的看家本事,不是肿瘤科医生的看家本事。

15年前,我刚从事病理工作的时候,有个临床医生跟我说,不用做病理我也知道是恶性的。那个时候还没有基本医疗保险,基层还没有TCT筛查,也没有无痛胃镜,在基层很多病患来的时候病灶烂烂糟糟的,稍有点医学常识的人都可以看出来是恶性的。现在不同了,经济发展了,人人都享有医疗保险,人们健康意识增强了,检查更方便了,越来越多的癌在早期被发现,这其中病理诊断不可或缺。练好看家本事,在显微镜下不放过一例早癌,这是病理医生的职责所在,责无旁贷!

正经中医本科毕业,说实话我也看不好片子,顶多也就是个图谱医生,非得赶鸭子上架,我只能勉为其难。

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