关于HL主要的诊断方面要点就介绍完了，今天最后一讲想把前面没说到的再提一下：

1.组合性淋巴瘤：同时出现两种以上的淋巴瘤类型时称为组合性淋巴瘤，在这里面HL常常作为其中一种类型出现。本来淋巴瘤就不好诊断，能够识别一种已然不易，还要识别同时存在的其他类型自然是难上加难，因为HL相对来讲还是比较容易诊断，那么知道这个概念就提醒大家看HL切片时要全面，当部分区域形态或免疫组化与HL不相符时要考虑到这种可能性。

当然这种情况比较罕见（否则的话，淋巴瘤就更是没法看了），而且大多数是和B细胞淋巴瘤组合在一起：（1）HL+FL(最常见)；（2）HL+MZL；（3）HL+CLL；（4）HL+DLBCL，这是由于HL起源于B细胞，在发育过程上和B-NHL的关系更为密切的缘故。少数情况HL和T-NHL共同发生，其中最为多见的类型是皮肤蕈样霉菌病。

2.HL累犯骨髓：大家知道，无论是NLPHL还是CHL，大多数分期较早，预后很好，随着治疗方案的更新换代，HL的总治愈率可达80-90%，所以日常工作中初诊时HL累犯骨髓的比例很低，这里要提醒下大家：HL患者一旦出现血象降低，就要考虑是否骨髓受累了。前面讲过不同HL类型目前预后已然区别不大，但发生骨髓受累的几率有差异，其中NLPHL和CHL-NS比例较低，CHL-MC和LD亚型高一些。极少数HL病例以骨髓受累作为首发症状，多见于HIV+患者。

骨髓受累模式有广泛弥漫受累和灶性受累（如下图），广泛受累HE很好识别，如果有病史，做几项组化就可诊断。形态学上典型RS细胞一般不易见到，那么变异型HRS需要注意和骨髓中巨核细胞相鉴别。另外HL累犯骨髓时常伴有明显的纤维化，有时这甚至是唯一的形态学所见，这时结合临床非常重要，即如有HL病史，一旦骨髓出现纤维化，一定要多切片仔细寻找HRS细胞，即使仍然没见到，也要提示临床高度怀疑骨髓受累，建议再取活检加以证实。

HL骨髓受累一般不以形态所见区分亚型，仅仅提示受累即可。

个人经验总结：HL疑难病例较少，PAX5如果阴性会让HL诊断多费周折，这时fascin，BCL6和MUM1有辅助作用，另外PAX5可能与染色抗体和仪器有关，所以遇到HE怀疑HL但肿瘤细胞PAX5阴性时，我会用不同公司产品重复，经常会有意想不到的结果。另外当CD20染色一致强阳性时要注意是否有灰区淋巴瘤或其他B-NHL的可能。

【来源：轻松诊断086 微信公众号】

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