滑膜肉瘤是一种具有间叶和上皮双相性分化的恶性肿瘤。在遗传学上具有特异性的t(X;18)(p11;q11)，并产生SYT-SSX融合性基因。尽管绝大多数的滑膜肉瘤发生于大关节附近，但其组织发生与滑膜并无关系，而且部分肿瘤也可发生于人体内无滑膜的部位。患者多为15-40岁间的青少年。多发生于肢体，特别是膝关节周围。发生于肢体者，肿瘤多位于关节旁软组织内，与腱、腱鞘和滑囊结构紧密相连，少数情况下，附着于筋膜、韧带、腱膜和骨间膜，而真正发生于关节腔内者非常少见。除四肢外，肿瘤也可发生于头颈部（如椎体旁、软腭、唾液腺、扁桃体、舌和面颊部）、躯干（如胸腹壁、胸膜、纵隔、腹腔、盆腔和腹膜后），也可发生于实质脏器（如心、肺、肾脏、前列腺和小肠），偶可发生于皮肤、外阴、阴茎、血管、神经、骨和中枢神经系统等部位。临床上起病隐匿，多表现为深部软组织内缓慢生长的肿块，术前病程多为2-4年，有长达20年者，可伴有或不伴有疼痛或触痛。一些位于特殊部位的病例可表现出相应的症状，如位于咽喉部，可表现为吞咽和呼吸困难或声音嘶哑等。病程较长的病例常被误诊为良性疾患，如关节炎、滑膜炎或滑囊炎等。位于手、足或腕部的病例，如肿瘤较小时，可被误诊为腱鞘囊肿或良性病变。少数发生囊性变的病例还可误诊为滑膜囊肿、淋巴管瘤或甲状舌管囊肿疾病。这些情形均可延误诊断和治疗。部分患者可有程度不等的外伤史，另有一些患者曾有金属植入史，或曾接受过放射治疗。肉眼观察：临床上呈缓慢生长的病例，其肿瘤周界多较清楚，可被覆纤维性假包膜，另一些病例呈浸润性生长。术中见肿瘤多紧密附着于附近的腱、腱鞘或关节囊的外壁，呈实性结节状，少数病例可呈囊状。位于肢体末端（手足）者体积多较小，其直径可小于1厘米；位于肢体近端者（如大腿、臀、膝、肩和肘），直径通常为3-10厘米，大者可达15或20厘米。切面呈灰白或灰红色，鱼肉状，分化较差者可见坏死。伴有钙化或骨化的病例切时可有砂砾感。组织学上分为双相型、单相纤维型、单相上皮型和差分化型四种亚型。【双相型滑膜肉瘤】由比例不等的上皮样细胞和梭形纤维母细胞组成，上皮样细胞和梭形纤维母细胞之间可有移行。上皮样细胞呈立方形或高柱状，细胞核较大，呈圆形或卵圆形，染色质细致或呈空泡状，胞质丰富，可呈嗜伊红色，淡染或透亮状，胞界清楚。上皮样细胞常形成腺样结构，腺腔内可见嗜伊红色的分泌样物质。上皮样细胞还呈实性的条束状、梁状或巢团状排列。网状纤维染色多清晰显示肿瘤内的上皮样成分。上皮样细胞还可形成乳头状结构，其轴心为梭形瘤细胞，而非纤维结缔组织。约1%的病例中，上皮样细胞可伴有鳞状化生，并可有角化。另在部分病例中，特别是在病变的边缘，可见突出的囊样结构，囊壁内衬立方形或扁平的上皮样细胞，可被误认为是滑膜结构，并进而认定肿瘤起自于滑膜。有时扩张的腔隙内可充满红细胞，以至于在低倍镜下可类似海绵状血管瘤。梭形纤维母细胞样细胞在形态上基本一致，呈梭形或胖梭形，核相对较小，呈梭形或卵圆形，核深染，核仁不明显，胞质少而不清晰。梭形纤维母细胞样细胞多呈交织的短条束状或漩涡状排列，核分裂像一般较少见，除非是在分化较差的肿瘤内，后者的核分裂像常超过2个10/HPF。梭形瘤细胞的密度可以不均匀，甚至可呈疏密交替状分布，有时还可呈栅栏状排列，类似恶性周围神经鞘膜瘤。部分病例中，瘤细胞还可呈短梭形至卵圆形，瘤内富于中小血管，并可见坏死，类似外周原始神经外胚层瘤。梭形瘤细胞之间可含有多少不等的胶原纤维，可呈粗细不等的带状或绳索状，也可呈弥漫状，梭形瘤细胞区域内的间质也可伴有粘液样变性，多为局灶性。20-30%的病例中还可见钙化或骨化，对滑膜肉瘤的诊断具有提示性作用。钙化较为广泛时，提示预后较好。偶尔还可有软骨化生，但多邻近钙化或骨化灶。部分病例中还可见到肥大细胞，主要出现在梭形瘤细胞区内，也能提示滑膜肉瘤的诊断。诊断双相型滑膜肉瘤时应注意与间皮瘤相鉴别。【单相纤维型滑膜肉瘤】单相纤维型滑膜肉瘤是滑膜肉瘤中最为常见的一种类型，也是最容易被误诊的一种类型。单相纤维型滑膜肉瘤主要由交织短条束状或漩涡状排列的梭形纤维母细胞样细胞组成，在分化较差的病例中，瘤细胞可呈长条束状、鱼骨样或人字形排列，类似纤维肉瘤。核分裂像因病例而异，一般很少见到。一般来说，在分化较差的肿瘤内，核分裂像易见。在梭形瘤细胞之间有时可见散在的肥大细胞，Giemsa染色或CD117标记可清晰显示，对滑膜肉瘤的诊断具有提示意义。部分病例内，梭形瘤细胞之间可有多少不等的胶原纤维。少数病例中，间质伴有明显的粘液样变性，也称粘液样滑膜肉瘤。血管在各病例之间多少不等，部分病例内可呈血管外皮瘤样，对滑膜肉瘤的诊断也具有一定的提示性作用。少数病例可呈囊状，瘤细胞位于增厚的囊壁内，易被漏诊或误诊为滑膜囊肿或淋巴管瘤等良性病变。大多数的单相纤维型滑膜肉瘤经广泛取材后多能找到灶性的上皮样区域，表现为小灶性或小团块的上皮样细胞巢，胞质淡染或呈嗜伊红色，核与邻近梭形细胞的核相似，这部分细胞往往可表达上皮性标记物。完全由梭形细胞组成的病例与其他类型的梭形细胞肉瘤（如纤维肉瘤、恶性周围神经鞘瘤或恶性孤立性纤维性肿瘤等）在光镜下难以鉴别，常需借助于免疫组化标记和分子遗传学检测。诊断单相纤维型滑膜肉瘤时应注意与纤维肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）、所谓的血管外皮瘤及上皮样肉瘤相鉴别。1、与纤维肉瘤的鉴别：纤维肉瘤绝大多数病例表达vimentin，部分病例可灶性表达actins，所有病例均不表达AE1/AE3、CMA5.2、EMA、CK7、CK19，也不表达bel-2。细胞遗传学分析显示2p14-22异常，RT-PCR检测SYT-SSX为阴性。2、与恶性周围神经鞘膜瘤的鉴别：MPNST在镜下有时与滑膜肉瘤难以区别。因高达30%的滑膜肉瘤也可表达S-100蛋白，故S-100蛋白标记不能有效地鉴别这两种肿瘤。为数不少的单相纤维型滑膜肉瘤因瘤细胞表达S-100蛋白而被误诊为MPNST。两者的主要鉴别点在于，临床上MPNST多起自于大神经或由一些良性的神经肿瘤发展而来，而滑膜肉瘤多发生于大关节附近；免疫表型上，滑膜肉瘤表达上皮性标记，特别是EMA、CK7、CK19，此外还表达calponin和CD99，而MPNST中可见到施万细胞分化；遗传学上，MPNST的细胞遗传学异常比较复杂，但不存在t(X;18)、RT-PCR检测SYT-SSX为阴性。3、与所谓的血管外皮瘤的鉴别：单相纤维型滑膜肉瘤中常可见到血管外皮瘤样排列结构，以往常被误诊为血管外皮瘤。血管外皮瘤免疫组化染色见瘤细胞表达CD34和bel-2，而AE1/AE3、CMA5.2、EMA、CK7、CK19等上皮性标记阴性。RT-PCR检测SYT-SSX为阴性。另一方面滑膜肉瘤不表达CD34。4、与上皮样肉瘤的鉴别：因上皮样肉瘤好发于肢体，瘤细胞也可表达AE1/AE3、CMA5.2、EMA和vimentin，故有时可与滑膜肉瘤相混淆，但在组织学形态上，上皮样肉瘤的瘤细胞的多形性较滑膜肉瘤明显，除梭形细胞外，还可见多边形或圆形的瘤细胞，胞质呈深嗜伊红色，瘤细胞呈结节或地图状分布，结节中央常见坏死。部分上皮样肉瘤可表达CD34，而滑膜肉瘤不表达CD34。【单相上皮型滑膜肉瘤】罕见，主要由上皮样细胞组成，呈腺样排列，形态上类似腺癌，经广泛取材和切片后，常能在局部区域见到梭形瘤细胞成分，但也有纯上皮而不见梭形细胞成分者。此型也常需经分子遗传学证实。【差分化型滑膜肉瘤】部分滑膜肉瘤内出现分化较差的区域。差分化区域在肿瘤内所占的比例多少不等，可为局灶性，也可占到肿瘤的20%以上，有的病例可达90%。因差分化型滑膜肉瘤具有更高的侵袭性和转移率，故识别此型滑膜肉瘤有着实际性意义。组成学上，差分化滑膜肉瘤又包括三种形态学亚型，分别由分化差的小圆形细胞、大圆形细胞和高度恶性的胖梭形细胞组成；另在少数病例中，瘤细胞还可呈横纹肌样。三种亚型的瘤细胞均具有明显的异型性，核分裂像易见，可超过15个/10HPF，并常伴有坏死，易被误诊为骨外尤文肉瘤/外周原始神经外胚层瘤、高度恶性的周围神经鞘膜瘤、纤维肉瘤和恶性横纹肌样瘤等其他各种类型的软组织肿瘤。诊断差分化型滑膜肉瘤时应注意与骨外尤文肉瘤/外周原始神经外胚层瘤（EWS/pPNET）、差分化恶性周围神经鞘膜瘤、恶性横纹肌样瘤及其他小圆细胞性恶性肿瘤相鉴别。1、与骨外尤文肉瘤/外周原始神经外胚层瘤的鉴别：滑膜肉瘤中的瘤细胞也可表达CD99，但EWS/pPNET中的瘤细胞除强阳性表达CD99外，还可部分表达包括NSE、SYP和CgA等在内的神经内分泌标记，PAS染色有时可见胞质内含有糖原成分。EWS/pPNET中的瘤细胞一般不表达象征上皮分化的CK7和CK19。分子遗传学检测显示，EWS/pPNET中的瘤细胞含有EWS-FL-1融合性基因，而滑膜肉瘤含有SYT-SSX融合性基因。2、与差分化恶性周围神经鞘膜瘤相鉴别：同单相纤维型滑膜肉瘤与MPNST的鉴别。3、与恶性横纹肌样瘤的鉴别：与差分化滑膜肉瘤的鉴别诊断主要依赖于细胞和分子遗传学。4、与其他小圆细胞性恶性肿瘤的鉴别：包括分化原始的横纹肌肉瘤和淋巴瘤等，主要依赖于免疫组织化学标记。【滑膜肉瘤免疫组化】免疫组化染色见上皮样细胞表达AE1/AE3、CMA5.2、EMA、CK7、CK19和vimentin，伴有角化者尚可表达CD10。上皮样细胞还可表达E-cadherin、BerEP4和基质金属酶-2（MMP-2）。双相型滑膜肉瘤和单相纤维型滑膜肉瘤中的梭形细胞表达AE1/AE3、CMA5.2、EMA、CK7、CK19，表达的程度和强度因病例而异常，常为灶性表达，其中EMA的阳性率高于细胞角蛋白。除上皮性标记外，梭形细胞还表达vimentin和bel-2。部分病例还可表达S-100蛋白（定位于胞质和胞浆），易被误诊为恶性周围神经鞘膜瘤。部分病例尚可表达CD99，其中上皮样细胞定位于胞质，梭形细胞定位于胞膜。滑膜肉瘤一般不表达CD34，也不表达desmin，少数病例可灶性表达α-SMA和MSA。