恶性外周神经鞘膜瘤过去又称恶性神经鞘瘤、恶性雪旺氏瘤、神经源性肉瘤、神经纤维肉瘤等。肿瘤的发生有三种形式：约半数病例系散发性原发于大神经干；约另一半病例系继发于NF-1的恶变；再有极少数病例系发生在其它肿瘤放射治疗后及神经鞘瘤或神经节细胞神经瘤的恶性变。MPNST病人年龄范围较广，多在20-50岁间，儿童少见。绝大多数病人除发现肿块外，一般不表现其它任何症状。少数病人可表现有疼痛或神经方面症状和体征。肿瘤的部位可见于任何部位，包括腹膜后及纵隔。肉眼观察：肿瘤周界清楚，形态不一，可有部分包膜，体积一般都较大，直径大多超过10厘米。切面肿瘤色泽不一，主呈灰白或褐红色，可见出血和坏死。光镜下：大多数肿瘤很像纤维肉瘤，但在核的形式上有所不同，而且在瘤细胞的排列上更为复杂。瘤细胞一般呈长梭形，有时可呈圆形或卵圆形，胞浆浅染，胞界不清楚。核呈波浪状，核深染，核仁不显，核分裂像易见。瘤细胞常排列成长的弯曲束状或交织束状，有时还可排列成人字形鲱鱼骨样类似纤维肉瘤。但还常见致密细胞束状区和细胞稀少之粘液样变区间插排列所构成的大理石花纹图像。有的肿瘤还可由无一定排列形式的圆形或短梭形瘤细胞组成。此外，瘤细胞也可排列成结节状或丛状、卷曲状或漩涡状，后种结构类似于发育不成熟的触觉小体。灶性区域也可见核排列成栅栏状或呈血管外皮瘤样。有些肿瘤组织学形态酷似神经纤维瘤，但可见核分裂像和细胞密集区。另有少数肿瘤，特别是继发于NF-1病例，瘤细胞可出现明显多形性，核大，畸形和深染，可见多核瘤巨细胞，类似于恶性纤维组织细胞瘤。在儿童的MPNST中可灶性出现原始神经上皮样细胞区域，类似神经外胚叶瘤。除上述形态学改变外，有时可见对诊断有所帮助但无特异性的其它一些特点：如透明变性带和结节，其横切面像巨大菊形团：瘤细胞特别在血管内皮下增生，造成瘤细胞疝入血管腔的图像；瘤细胞在神经周或神经内广泛扩散；以及出现在其它肉瘤较少见的间叶或上皮分化的异质性成分，如横纹肌母细胞或横纹肌肉瘤，软骨、骨、血管、脂肪及其形成的肉瘤，良性或恶性腺体。有时可见内分泌细胞分化及鳞状上皮，少数病例瘤细胞内可含有黑色素。免疫组化染色见50-90%的MPNST瘤细胞表达S-100蛋白，但多为灶性或少数瘤细胞。另外部分病例表达Leu-7、MBP。虽然上述标记物对神经分化均无特异性，但如联合使用可能有助于诊断。个别病例有神经束膜细胞分化者EMA可呈阳性。电镜特点为瘤细胞有许多胞突，胞突间有发育好的连接，胞突内含有微管和神经微丝。在分化良好者见瘤细胞及胞突外周有发育好的基膜。分化不好者，基膜发育不良或不完整。需要指出的是MPNST的组织学形态多样，病理诊断十分困难，多数需靠光镜、免疫组化及电镜检查三结合才能作出。诊断MPNST时应注意与纤维肉瘤、怪异性神经纤维瘤、细胞性神经鞘瘤及单相型纤维性滑膜肉瘤相鉴别。1、与纤维肉瘤的鉴别：纤维肉瘤梭形细胞较一致，核呈梭形，多呈鲱鱼骨样排列，瘤细胞间常有丰富的胶原纤维，无MPNST瘤细胞核的特点和多种排列形式。S-100蛋白和Leu-7呈阳性。2、与怪异性神经纤维瘤的鉴别：怪异性神经纤维瘤虽然瘤细胞核深染，多形性，但核分裂像缺乏或极少，也无坏死灶。3、与细胞性神经鞘瘤的鉴别：虽然细胞性神经鞘瘤瘤细胞丰富密集，排列形式多样，并可出现少数核分裂像，但不见明显的异型性。S-100蛋白呈弥漫强阳性反应。4、与单相型纤维性滑膜肉瘤的鉴别：单相型纤维性滑膜肉瘤很像纤维肉瘤，但无纤维肉瘤中所见具有特征的排列形式，可见发育不好的上皮分化区域，常有致密透明变性区、钙化区和出现较多肥大细胞。瘤细胞常呈CK和EMA阳性，S-100蛋白呈阴性。MPNST表现的一些特殊亚型有上皮样恶性外周神经鞘膜瘤、伴有腺体分化的恶性外周神经鞘膜瘤、伴有横纹肌母细胞分化的恶性外周神经鞘膜瘤、色素性恶性外周神经鞘膜瘤、神经束膜恶性外周神经鞘膜瘤、婴儿和儿童丛状恶性外周神经鞘膜瘤等。【上皮样恶性外周神经鞘膜瘤】上皮样恶性外周神经鞘膜瘤是一种MPNST的少见亚型，主要由或完全由片状、巢状或结节状分布的胞质嗜伊红色的多边形、卵圆形或胖梭形细胞组成，形态上类似上皮细胞。患者多在20-50岁间，两性均可发生。好发于大腿、上臂和腹股沟，近半数病例可见肿瘤起自于神经，最常累及浅表小神经、坐骨神经和臂丛。患者多不伴有NF1。大体形态可分为浅表和深部两种类型，浅表型者体积相对较小，周界清楚，直径范围1-15厘米。而位于深部者往往体积较大，结节状，切面呈鱼肉样。光镜下：由片状、疏松巢状、结节状或条索状排列的上皮细胞组成，瘤细胞巢或条索之间为纤维性间隔，有时瘤细胞浸埋于富含透明质酸的粘液性基质内。上皮细胞形态一致，圆形、卵圆形或多边形，核大、圆形、空泡状，有明显的核仁，胞质丰富，嗜伊红色或嗜双色性。除上皮样区域外，多数肿瘤内可见梭形细胞成分，其形态与经典型MPNST相似，在上皮细胞和梭形细胞之间常可见逐渐移行的现象。完全由上皮细胞组成的肿瘤，其诊断必须是肿瘤起自于神经或经免疫组化和电镜加以证实。上皮样的瘤细胞表达S-100蛋白，并可表达AE1/AE3等上皮性标记。诊断上皮样恶性外周神经鞘膜瘤时应注意与透明细胞肉瘤、转移性癌、转移性黑色素瘤和上皮样肉瘤相鉴别。【伴有腺体分化的恶性外周神经鞘膜瘤】MPNST内见上皮性腺体，称为伴有腺体分化的恶性外周神经鞘膜瘤，又称腺型雪旺瘤。患者年龄范围19个月至68岁，无性别差异，75%的患者伴有NF1。多发生于大腿和腹膜后，肿瘤体积多较大。光镜下：在MPNST的背景内可见散在或小灶性的腺体结构。腺体由立方形或柱状细胞组成，胞质透亮，偶含杯状细胞，特殊染色可显示细胞内或细胞外粘液。鳞状化生较少见，但神经内分泌分化较常见，后者或单个出现于腺体的底部，或由上皮样的巢组成。极少数情况下，腺体显示恶性特征。约1/4的恶性腺样MPNST除经典的MPNST外，还含有横纹肌肉瘤样的成分，此类肿瘤称为“多方向（分化）MPNST。免疫组化染色见腺体表达CK、EMA和CK20，而CK7阴性，腺体底部神经内分泌分化的细胞表达CgA、somatostatin或serotonin。诊断伴有腺体分化的恶性外周神经鞘膜瘤时应注意与双相型滑膜肉瘤相鉴别。【伴有横纹肌母细胞分化的恶性外周神经鞘膜瘤】伴有横纹肌母细胞分化的恶性外周神经鞘膜瘤也称恶性蝾螈瘤，是一种伴有横纹肌母细胞成分的MPNST，比较少见。高度恶性。患者年龄范围较广，从新生儿至75岁。男女均可发生。超过半数的患者伴有NF1。肿瘤分布较广，但多发生于头颈部、躯干和大腿。临床表现与MPNST一样，表现为进行性增大，可产生神经症状。特征性形态表现为在MPNST的梭形细胞背景中可见散在的横纹肌母细胞，其数量在不同肿瘤内或同一肿瘤的不同区域内可多少不等。横纹肌母细胞相对成熟，圆形或多边形，含有大量的嗜伊红色胞质，类似分化好的胚胎性横纹肌肉瘤。免疫组化显示梭形瘤细胞表达S-100蛋白，横纹肌母细胞表达desmin、myogenin和MyoD1。【色素性恶性外周神经鞘膜瘤】部分MPNST中可见色素性颗粒，也称色素性恶性外周神经鞘膜瘤。诊断色素性恶性外周神经鞘膜瘤时应注意与恶性黑色素瘤相鉴别。【神经束膜恶性外周神经鞘膜瘤】肿瘤部位在肢体、躯干、面部、腹膜后、纵隔，仅后者和膈神经有关联。光镜下特点为一致性梭形细胞排列成交织束状、漩涡状或车辐状，核分裂像1-85个/10HPF。所有肿瘤呈EMA和vimentin阳性，部分呈Leu-7和CD34阳性。S-100蛋白、肌标记和CK呈阴性。【婴儿和儿童丛状恶性外周神经鞘膜瘤】婴儿和儿童丛状恶性外周神经鞘膜瘤以肢体多见。肿瘤一般体积较小，平均为3厘米。或向下浸润至深部软组织。其特点为大多数肿瘤表现为突出的丛状结构，可见梭形细胞呈交织束状排列和（或）多结节状排列。有时可见核排列成栅栏状，偶见纤维肉瘤样区域和瘤细胞呈车辐状排列。瘤细胞密集，核大，胞浆少，胞界不清，核呈梭形或波浪状，核染色质不规则分布和稍呈空泡状。可见小的嗜碱性核仁，核分裂像多少不一，瘤组织内未见异质性成分和坏死及血管侵犯。诊断婴儿和儿童丛状恶性外周神经鞘膜瘤时应注意与细胞性神经鞘瘤、丛状神经纤维瘤和丛状神经鞘瘤相鉴别。