【经典型神经鞘瘤】经典型神经鞘瘤是一种有包膜的良性周围神经鞘膜肿瘤，由排列有序、细胞丰富的束状区（Antoni A区）和疏松粘液样的网状区（Antoni B区）组成，瘤细胞在免疫表型和超微结构上具有施万细胞的形态特征。患者多为30-50岁间的中青年人。本瘤可发生于任何年龄，无明显性别差异，但发生于中枢神经系统的神经鞘瘤则以女性多见，好发于头颈部和四肢的屈侧面，以脑感觉神经、脊髓根、颈神经、迷走神经、腓神经和尺神经最常受累，而运动神经和交感神经较少累及。位于纵隔、腹膜后和盆腔等深部者体积多较大。除伴有Ⅱ型神经纤维瘤病者以外，多数病例表现为孤立性肿块，缓慢性生长，一般无症状，少数可伴有疼痛，多见于神经鞘瘤病。肿瘤不与皮肤粘连，累及小神经时，除接触点之外可自由推动；累及较大的神经时，多因肿瘤附着于神经的长轴而使活动受到限制。位于脊柱旁的肿瘤，常起自于椎管，或延伸至椎管而使肿瘤呈哑铃状，可压迫脊髓产生运动神经症状。位于皮肤的神经鞘瘤多比较小，大体与神经无联系。发生于实质脏器的神经鞘瘤比较少见，多分布于胃肠道，偶可位于肾脏等器官。另有少数的病例位于骨内。发生于腹腔和纵隔等部位的肿瘤可发生囊性变。肉眼观察：呈球形至卵圆形，表面光滑，包膜完整，位于中枢神经系统、实质脏器和粘膜内（如鼻腔、鼻窦和鼻咽等）的肿瘤一般无包膜。直径多在10厘米以下。切面呈浅黄色或灰白色，半透明，有光泽，体积较大的肿瘤常显示程度不等的退变性改变，包括脂质沉积、大小不等的囊肿、出血和钙化灶。光镜下：肿瘤周界清楚，可见完整的纤维性包膜，包膜来自于神经束膜和神经外膜组织。经典型神经鞘瘤由交替性分布的Antoni A区和Antoni B区组成，两区的比例因病例而异，两区之间可见移行，也可以有清晰的分界。Antoni A区也称束状区，由短束状平行排列的施万细胞组成，细胞核呈梭形，一端尖细，涂片中有时于核内可见假包涵体，但核仁不明显。胞质丰富，淡嗜伊红色，胞界不清。常见栅栏状排列结构，有时瘤细胞可排列成洋葱皮样或漩涡状结构，或形成Verocay小体结构。在术中快速冷冻切片中，束状区常常是诊断神经鞘瘤的形态依据。Antoni B区也称网状区，由排列疏松、零乱的星芒状施万细胞组成，核圆形或卵圆形，深染，有时可见核内假包涵体。Antoni B区中可有微囊形成。Antoni B区中可见大而不规则的血管，管腔内常见血栓，管壁厚，多伴有程度不一的胶原变性，有时在血管周围可见含铁血黄素沉着及灶性的泡沫样组织细胞反应。少数病例内，间质内含有大量的粘液，低倍镜下粗看上去类似神经鞘粘液瘤或其他粘液性软组织肿瘤。少数肿瘤内还可见至一些较大的菊形团，其周围为环层状排列的小圆形施万细胞，核偏深染，形态类似神经母细胞瘤。神经鞘瘤中偶可见少量的核分裂像。免疫组化染色见瘤细胞表达S-100蛋白，阳性反应定位于核和胞质。此外，还可表达vimentin、Leu-7和PGP9.5，约半数病例表达GFAP；肿瘤边缘近包膜处，血管周围和退变区的纤维母细胞可表达CD34，但在富于细胞区CD34为阴性。诊断经典型神经鞘瘤时应注意与神经纤维瘤、恶性周围神经鞘瘤、节细胞神经瘤和栅栏状肌纤维母细胞瘤等相鉴别。【陈旧性或退变性神经鞘瘤】陈旧性或退变性神经鞘瘤是一种显示退行性改变的神经鞘瘤，通常发生于病程较长的肿瘤，多发生于深部软组织，如腹膜后。退行性改变表现在肿瘤内的间质和血管，包括囊肿形成、钙化、陈旧性出血的机化、间质内或血管周围广泛而明显的透明样变性等，肿瘤内常含有大量吞噬含铁血黄素的组织细胞。此外，光镜下常可见一些核大深染的畸形瘤细胞，核常呈分叶状，可见核内包涵体，但核分裂像罕见。因发生退行性变的核具有一定的异型性，特别是在作术中快速冷冻切片时更加明显，应注意不要将其误诊为恶性肿瘤。在一些体积较大的肿瘤内有时还可见到梗死样的坏死。【富于细胞性神经鞘瘤】富于细胞性神经鞘瘤是一种较为少见的周围神经良性肿瘤。由于该肿瘤主要由交织条束状排列的梭形细胞组成，缺乏经典型神经鞘瘤中常见的网状区和栅栏状核排列等结构，加上瘤细胞偏丰富，核染色质粗、深染，并可显示一定的多形性，在部分病例内还可见到少量的核分裂像；肿瘤多位于纵隔和盆腔腹膜后等深部软组织内，加上部分肿瘤的体积较大可达10厘米或以上，以及可以发生局部复发等诸多因素，使本瘤极易被误诊为各种类型的梭形细胞肉瘤，特别是低度恶性的恶性周围神经鞘膜瘤；发生于腹腔内者还可被误诊为胃肠道间质瘤，应予注意。富于细胞性神经鞘瘤好发于后纵隔、盆腔和腹膜后的脊柱旁区域，也可发生于肢体的深部软组织内、颅内、脊柱内、眼球后、鼻窦、下颌部、口腔、支气管、肾脏、降结肠和阴道等部位。主要发生于中年人，年龄范围15个月至81岁。多数病例表现为生长缓慢的无痛性肿块，常在无意中发现，有些病例起病隐匿，病程可长达20年。少数病例可以破坏周围骨组织或引起神经症状，包括疼痛、麻痹或无力，位于实质脏器者可类似癌肿。绝大多数病例为孤立性病变。肉眼观察：与经典型神经鞘瘤相似，周界清楚，具有完整的包膜，直径范围1-20厘米，切面呈灰白色或灰黄色，可见灶性的出血，但一般无囊性变，也无坏死。光镜下：肿瘤具有完整的包膜，在肿瘤的包膜外或包膜下可见淋巴细胞聚集灶，形成袖套样结构。肿瘤的实质由形态一致的梭形细胞组成，呈紧密的条束状或交织状排列，有点类似经典型神经鞘瘤中的束状区，但瘤细胞偏丰富，不见栅栏状排列或Verocay结构，肿瘤内也无经典型神经鞘瘤中与束状区交替分布的疏松网状区。高倍镜下，细胞核呈梭形或卵圆形，胞质丰富、嗜伊红色，细胞边界不清。部分区域内，细胞核染色质较粗、深染，并显示轻至中度的多形性，约70%的病例可见少量的核分裂像，多为1-4个/10HPF，但不见病理性核分裂。仔细观察发现，除条束状或交织状排列的梭形瘤细胞外，在多数病例中能见到类似神经鞘瘤的一些形态特点，如在梭形瘤细胞之间可见多少不等的泡沫样组织细胞（黄色瘤细胞）聚集灶，以及伴有明显玻璃样变性的厚壁血管。另一比较重要的特点是，在瘤内血管周围可见少量的淋巴细胞浸润，形成淋巴细胞套。另在少数肿瘤的周边区，可见一些提示具有神经分化的漩涡状结构。免疫组化染色见瘤细胞弥漫强阳性表达S-100蛋白、GFAP、Leu-7和PGP9.5，对诊断具有重要的价值。诊断富于细胞性神经鞘瘤时应注意与低度恶性的恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）相鉴别。半数以上的MPNST伴有Ⅰ型神经纤维瘤病或肿瘤直接起自于神经纤维瘤。大体上，MPNST与富于细胞性的神经鞘瘤也有所不同，MPNST多起自于大神经，被覆的是一层假包膜，切面多呈灰褐色，常见明显的坏死灶。镜下，MPNST的坏死灶呈地图状，其周围为具有异型性的分化较差的瘤细胞。富于细胞性神经鞘瘤中常见的血管壁玻璃样变性、血管周围的淋巴细胞聚集和瘤细胞之间的泡沫样组织细胞等形态在MPNST中均很少见到。MPNST中除瘤细胞具有异型性外，核分裂像也较为常见，且常多于10个/10HPF。此外，约10%的MPNST中还可见到一些异源性分化，如软骨和横纹肌等，而这些分化在富于细胞性神经鞘瘤内则很少见到。免疫组化标记蛋白对两者的鉴别诊断也有帮助，富于细胞性神经鞘瘤多弥漫强阳性表达S-100蛋白、GFAP和Leu-7等标记物，特别是GFAP，而在MPNST中仅为灶性，一般很少出现弥漫强阳性。【丛状神经鞘瘤】丛状神经鞘瘤是一种在大体上和光镜下均显示多结节状生长方式的神经鞘瘤，主要发生于真皮和皮下，比较少见。患者多为40以下的青年人，年龄范围50天至80岁，两性均可发生，少数患者伴有Ⅰ型或Ⅱ型神经纤维瘤病。90%的病例发生于真皮和皮下组织内，以肢体最为常见，其次可见于躯干和头颈部，极少数病例位于口腔粘膜、外阴和阴茎。少数病例可位于肢体、腹膜后、盆腔、躯干和腮腺等部位的深部软组织内。肉眼观察：周界相对清楚，呈多结节状，无包膜，切面呈灰白或灰黄色，直径为1.2-2.4厘米。光镜下：肿瘤位于真皮内或皮下，由大小不一、多少不等的圆形至卵圆形结节组成，结节之间为纤维结缔组织间隔。每一个结节由束状区（Antoni A区）的施万细胞所构成，常见栅栏状排列，形态上与经典型神经鞘瘤相似。少数病例内，瘤细胞的核有退变，表现为较大、深染或呈畸形，也称奇异型或共质体性，但不见核分裂像。免疫组化染色见瘤细胞表达S-100蛋白和GFAP。【色素性神经鞘瘤】色素性神经鞘瘤是一种能产生色素的神经鞘瘤，大多数病例为良性病变。患者多为青年人，年龄范围3-84岁，肿瘤可发生在很多部位，但以颈段和胸段脊神经最为常见，其次可见于躯干和四肢软组织，一部分病例发生于消化道（包括胃、乙状结肠、直肠和食道）的自主神经。组织学上前者多为非沙砾体性，而后者则以沙砾体为主。也可发生于三叉神经节、听神经、交感神经节和眼等处。其他少见的部位包括心脏、肝脏、支气管、周围软组织、腹膜后、骨、软腭和皮肤。约半数的非沙砾体色素性神经鞘瘤伴有Carney综合征，包括心脏、皮肤和乳腺的粘液瘤、痣、蓝痣、上皮样蓝痣、Cushing综合征\肢端肥大症(垂体腺瘤)和性早熟(睾丸支持细胞肿瘤)等。20%左右的病例为多发性。临床症状取决于肿瘤所处的部位和肿瘤的生长速度，多数病例具有疼痛和神经性症状。肉眼观察：多数周界清楚或有包膜，圆形或卵圆形，直径0.5-26厘米不等，多在5厘米以上，切面呈黑色、棕褐色或灰蓝色。组织学上又可分为经典型色素性神经鞘瘤和沙砾体色素性神经鞘瘤两种类型。①经典型色素性神经鞘瘤，细胞比较丰富，由梭形细胞至上皮样细胞组成，呈束状或交织状排列，核的栅栏状排列及Verocay小体不常见，多数瘤细胞的胞质内可见色素性颗粒，色素多的时候可将核掩盖掉。②沙砾体色素性神经鞘瘤，其特征性形态之一为在肿瘤内可见一些分层状的钙化性小球，多为局灶性，圆形或卵圆形，PAS染色阳性，数量可多少不等。另一特征性形态为在大约60%的病例内可见胞质内空泡，如数量多时，可类似成熟脂肪组织。本病应注意与恶性黑色素瘤相鉴别。色素性神经鞘瘤经局部复发后可向恶性转化，如肿瘤内出现细胞核增大、核染色质呈空泡状、明显的大核仁、较多的核分裂像或病理性核分裂及广泛的坏死时常提示恶变。免疫组化染色见瘤细胞表达S-100蛋白和HMB45。诊断色素性神经鞘瘤时应注意与色素性神经纤维瘤、柔脑膜黑素细胞瘤、转移性恶性黑色素瘤和软组织透明细胞肉瘤相鉴别。【上皮样神经鞘瘤】上皮样神经鞘瘤与经典的神经鞘瘤相似，表现为浅表软组织内界限清楚或有包膜的肿块，直径约1-2厘米或更小。镜下由小圆形上皮样的施万细胞组成，单个、小巢状或呈条束状排列，间质为胶原纤维或部分伴有粘液样变性。免疫组化染色见瘤细胞强阳性表达S-100蛋白阳性和Leu-7，部分表达GFAP。【胃肠道型神经鞘瘤】胃肠道型神经鞘瘤是一类发生于胃肠道的神经鞘瘤，组织学上不同于经典型神经鞘瘤，容易被误诊为胃肠道间质瘤。患者多为中老年人，无性别差异。临床上表现为消化道出血，也可无症状，在做内镜检查时偶尔发现。最常位于胃，其次为结肠，少数可位于直肠，偶可位于食道和胆囊。肉眼观察：位于肌壁内，卵圆形结节，无包膜，直径2-10厘米不等，切面呈实性，灰黄色，质地与经典型神经鞘瘤相似，但无出血、坏死或囊性变等继发性改变。光镜下：肿瘤与胃肠道固有平滑肌之间的分界清楚，大多数病例于肿瘤的周围可见淋巴细胞组成的淋巴细胞套，常可见生发中心形成。肿瘤的实质由梭形细胞组成，胞质淡嗜伊红色，核两端尖。瘤细胞呈交叉的条束状或梁状排列，细胞之间可见多少不等的胶原纤维。部分区域瘤细胞呈波浪状，似神经纤维瘤，或呈器官样，而栅栏状排列并不明显，仅为局灶性，部分瘤细胞的核显示有一定程度的异型性，但核分裂像罕见。免疫组化染色见瘤细胞弥漫强阳性表达S-100、PGP9.5、Leu-7和GFAP，不表达CD34、CD117和actins。诊断胃肠道型神经鞘瘤时应注意与胃肠道间质瘤相鉴别。【腺样神经鞘瘤和假腺样神经鞘瘤】腺样神经鞘瘤是一种含有类似于肠道、呼吸道或室管膜腺体的神经鞘瘤，比较少见，肿瘤的发生似与Ⅰ型神经纤维瘤病无关。可发生于躯干和头颈部。肿瘤结节多较小。镜下特征表现为，在经典神经鞘瘤背景内，可见散在分布的、大小和形态不一的腺样结构，内衬的腺上皮呈立方形或柱状，胞质内可含有粘液，有时可见淡嗜伊红色分泌样物质。免疫组化标记显示肿瘤内的梭形细胞表达S-100蛋白，腺样结构表达AE1/AE3和EMA，部分表达CEA、chromogranin A、somatostatin、Leu-7，提示具有神经内分泌分化。假腺样神经鞘瘤是指在神经鞘瘤中出现类似腺体的囊腔或裂隙样结构，免疫组化标记显示这些囊腔或裂隙的内衬细胞表达S-100蛋白，不表达AE1/AE3和EMA，表明为施万细胞而非上皮细胞，故称为假腺样。假腺样结构多出现在颅内和椎管的神经鞘瘤中，并多发生于具有囊性变的肿瘤中，而在周围软组织的神经鞘瘤中极为罕见。