室内质控是一项长期、细致、繁琐的工作。其首要环节是要建立完善的科室管理制度和标准化的操作规程（SOP）。其次是认真贯彻落实，持续改进，以保证质控质量。

一般科室都会有一套规章制度，重点是要贯彻落实。科室主任对此负有直接责任，要亲自主持制定、修订与充实，做到与时俱进，逐步健全和完善，以适应新形势的需要，或等级医院评审、质控检查的要求。科室的规章制度可以多达30余项，相关记录本也有20余种，这在以前关于医院等级检查和资格认证的短文中已有评介，此处不再赘述。

标准化的操作规程（SOP）实际也是科室管理的重要内容，科室制度的组成部分。病理科所有试剂和仪器设备都需要编写SOP，一般参照当前所使用的试剂或仪器说明书来编写。基本原则是“写你所做的，做你所写的”，即书写的内容要与实际操作保持一致。其内容包括：实验或操作项目名称、项目概述、原理，对试剂或标本的要求，各种试剂的配制方法、用量和更换时间，各种仪器的校正程序、质量控制程序、操作步骤，实验结果的计算和分析、正常参考范围，试验的特异性和敏感度，干扰或影响因素及局限性、纠正措施、注意事项，参考文献，编写日期、审核日期和生效日期，编者及审核人的签名等。

在编写文件时还要设计好相关记录表格，如仪器使用维护保养记录表、试剂批号/批次记录表、预实验记录表，员工培训学习记录表、瑕疵或错误记录表、各种工作记录表、专业技能测试表等。这些记录表应放置在相关的仪器或试剂旁以便随时记录。科室负责人必须审核和批准所有文件，并在每位实验室人员学习领会签字后才能生效。任何生效的文件如需修改，均须填写文件修改记录表，以确保当前所使用的文件是最新版本。这些文件的电子版应拷贝在科主任、相关实验室人员及相关实验室的电脑上，也应打印成册或挂在墙上供阅览和使用。

编写上述SOP和相关的记录表并不困难，一般由主管或负责有关项目、设备、试剂的人员亲自编写，相关负责人初审修改，科主任审定，最好在定稿、实施前组织相关人员学习讨论，充分听取意见，然后定稿。这项工作短期突击也能完成，重要的是坚持不懈地贯彻落实，并不断修订完善。

在实际工作中要严格遵守科室规章制度，按照SOP操作，及时评估工作质量或操作效果，并随时做好记录。科室主任和部门负责人要经常检查执行情况、实际效果与质量、各种记录本，发现问题及时处理，不要积压也不要回避问题，形成一个良好的工作秩序，自然而然的工作习惯，就能稳定和提升工作质量和诊断水平。