关于病案管理中有关病理诊断的内容及其录入或选择的方法，以上两篇短文已作简要介绍，以下再补充几点内容，主要面向病案室人员，特别是供病案首页病理诊断项目的录入者参考。

病案首页的“诊断符合情况”只是针对具体病例，而且以病理诊断为“金标准”。此外还有宏观的门诊与出院诊断的符合率、入院与出院诊断的符合率、术前与术后诊断的符合率，也都间接与病理诊断有关，但要统计分析诊断符合率则比较复杂，因为诊断符合率是医院衡量诊断水平的主要指标。如何定义和统计符合率尚值得商榷，此处不再赘述。

 病案管理中需要进行疾病编码，病案管理人员自然熟悉和掌握如何编写病理诊断及ICD编码，但病理医师对于标准病名与编码系统不够了解，也不清楚病理诊断报告对ICD编码的影响，在ICD 编码中的意义和作用，需要互相沟通和学习。因此病案管理人员需要了解的病理知识，如病理诊断的分类等，学会选择关键词来填写病案首页的病理诊断项。病理医师需要了解的病案管理知识，包括如何规范地书写疾病名称等，必要时进行病理诊断规范化书写的培训。

 在整理出院病人的病案时，有时会发现缺少病理报告，或病理报告不齐全，有冰冻切片报告缺常规组织学报告，或有细胞学报告缺组织学报告，有组织学报告缺免疫组化报告等。病理报告没有及时归档的原因很多。病理诊断的流程与规范，要求在5个工作日内发出诊断报告。实际上大多是在3-4天报告就出来了。病案中缺乏病理报告的原因分析:病人住院时间太短，只有一两天，诊断报告还不能出来；有些诊断比较困难，需要补取,深切，特染，免疫组化，讨论等；有的组织特殊，如眼球，骨等，需要特殊处理，如脱钙；有的病例特殊，需要会诊。送达延时，如每天送一次，超过取材时间就得拖到第二天；临床保管不善，丢失或遗忘，没及时放进病历夹，被病人擅自拿走等。

 另一方面，病理科的档案室与病案室不同，病理科的档案室保管切片、蜡块、申请单和报告单，电子信息和文字、图像信息，只有发给临床的病理诊断报告随病历存入病案室。两者的保管和管理方法截然不同。在《病理科建设与管理指南(试行)》中，规定病理科应当加强对病理档案的保存和管理，建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果，健全登记和保管制度，改善保管条件，遵守保管期限等。病理科应当质量管理记录保存期限至少为2年，病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。病理科应当健全质量管理和档案管理记录。

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