五、纵隔恶性淋巴瘤

纵隔恶性淋巴瘤的好发部位依次为前、上、中纵隔。在中纵隔是最多见的肿瘤，既可以是纵隔原发，也可以是全身性淋巴瘤的一部分。临床及X线可提出可能性诊断。细针吸取活检或经胸骨上入口的小块组织活检可得出正确诊断。然后，大多数还须由剖胸探查明确性质。纵隔的恶性淋巴瘤主要有三种，即霍奇金滞巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤和大细胞性淋巴瘤。

（一）霍奇金淋巴瘤

纵隔的霍奇金淋巴瘤( Hodgkin lymphoma，HL)(图6-15A - C)可原发于纵隔淋巴结、胸腺或二者，以青年女性为多。

【临床表现】  主要出现局部压迫所引起的症状（呼吸困难、咳嗽、胸痛），也可由X线检查偶然发现。

【大体】  纵隔的HL几乎均为结节硬化型。发生在淋巴结者组织形态与身体其他部位者相同。当累及胸腺时，在胸腺内出现厚的包膜，与胸腺瘤有一些不同，可呈多灶性（在胸腺瘤极少见），可见残余的胸腺组织。触之硬，切面呈结节状，有时结节内有大小不同的囊腔形成，内含清亮或黏稠液体，因而大体上有时与囊性胸腺瘤难以区别。

【光镜】低倍镜下，HL与胸腺瘤可类似，因为两者都呈纤维分隔的结节状，只是胸腺瘤的纤维成分与肿瘤成分分界清楚，瘤结节外形有锐角而不是圆形；反之，HL的纤维隔与肿瘤部分界限不清。在细胞成分上，HL除诊断性R-S细胞及其亚型外，还见嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等。这些细胞与被覆上皮的囊肿、哈氏小体、胸腺上皮细胞可混合存在，过去曾将这种霍奇金淋巴瘤误认为肉芽肿性胸腺瘤。

    图6-15霍奇金淋巴瘤，结节硬化型

A．瘤组织周边部纤维性硬化显著；B．同上例，瘤组织中可见典型的R-S细胞、干尸型R-S细胞及嗜酸性粒细胞等；C．同上例，免疫组化，R-S细胞CD15(+)

【免疫组化】  Leu M1和CK可分别显示其肿瘤成分与反应性上皮成分；R-S细胞CD30及CD15(+)。

【鉴别诊断】  当出现瘤细胞密集及周围坏死时，会误认为非霍奇金淋巴瘤( NHL)、生殖细胞肿瘤或癌；当HL出现明显纤维化及慢性非特异性炎细胞浸润时，可误认为硬化性纵隔炎；当HL出现明显淋巴滤泡增生、生发中心形成时，会误认为巨大淋巴结增生。出现上述情况，而临床及X线疑为恶性时，应再取活检，尤其是取病变中央部位。从纤维化改变来看，HL除了宽厚的纤维带外，有纤细的纤维网陷入瘤细胞之间，甚至单个瘤细胞周围，而胸腺瘤则无此表现，大细胞性淋巴瘤有时可有此表现。

（二）淋巴母细胞性淋巴瘤

淋巴母细胞性（曲核细胞）淋巴瘤( lymphoblasticlymphoma)好发于胸腺区域，以T细胞为多。典型临床表现为青少年发展迅速的呼吸困难，有时甚至需急诊治疗。

【大体】  为实性、质软的包块，无包膜形成。早期还保留胸腺轮廓。

【镜下】  为胸腺实质的浸润，与富于淋巴细胞的胸腺瘤相似，但淋巴细胞不典型（呈母细胞化表现，染色质很细、核扭曲、分裂象多，可见小核仁），常侵及周围脂肪、血管。瘤周有残留胸腺小叶和哈氏小体。有一点值得指出，真正的胸腺瘤极少见于儿童。胸腺的淋巴母细胞性淋巴瘤也可出现纤维化和被覆上皮的囊肿形成，但比Hodgkin病少得多。偶尔见到散在的嗜酸性粒细胞以及局灶性肉芽肿形成，坏死可十分明显，可以是自发性的或放疗后的。

如果整个活检组织均为坏死，临床及X线符合淋巴母细胞性淋巴瘤时，须提出可能性诊断，再作活检证实。需与之鉴别的有粒细胞肉瘤（绿色瘤、成髓母细胞瘤）。

（三）大细胞性淋巴瘤

胸腺的大细胞性淋巴瘤( large cell lymphoma)表现为纵隔肿块，淋巴结受累可有可无，以青年女性为多，常以上腔静脉受压出现。肿瘤呈浸润性生长，累及心包、胸膜、肺、胸骨及胸壁。

【大体】  肿瘤呈实性，常见灶性坏死。

【镜下】  有时见到宽的纤维带，将肿瘤细胞分隔成片，与癌、生殖细胞肿瘤或内分泌细胞肿瘤相似。此肿瘤容易误诊的另一些因素是：当出现血管周围淋巴细胞积聚时，易与胸腺瘤的血管周间隙混淆；由于甲醛溶液固定导致的胞浆透亮，会误为胸腺上皮；当出现较多组织细胞浸润时可误为真性组织细胞性淋巴瘤。

大细胞性滞巴瘤瘤细胞的特点是：核大、空、形状不规则（有切迹、肾形、多分叶状），有的呈多形性大细胞性淋巴瘤。可侵入胸腺内及胸腺周脂肪、血管壁、胸膜、肺等组织。纤维化时可出现透明性变的条索，并有纤细的纤维伸入瘤细胞之间。

【免疫组化】  LCA阳性，大部分为B细胞来源，Bcl-6及CD10呈阳性表达；少数为T细胞性。CD3、CD45RO阳性。

在临床遇到青年女性的纵隔恶性肿瘤，需想到恶性胸腺瘤、生殖细胞瘤和大细胞性淋巴瘤时，首先应考虑大细胞性淋巴瘤。大细胞性淋巴瘤发病时多限于胸腺内，放疗及化疗均敏感。可转移到浅表淋巴结，肾脏受累的机率较高。