四、纵隔生殖细胞肿瘤

    纵隔生殖细胞肿瘤( germ cell tumor)占纵隔肿瘤的20t70，其组织发生如同其他部位的生殖腺外生殖细胞瘤一样，还没有圆满的解释，一般认为是生殖细胞的异位，这是因为胚胎发生过程中生殖细胞迁移的范围很广泛。纵隔的生殖细胞肿瘤常发生在胸腺部位并且在胸腺内，但与胸腺瘤无关。任何纵隔生殖细胞肿瘤应先排除睾丸、卵巢原发的生殖细胞肿瘤转移的可能性。

    有的纵隔生殖细胞肿瘤可伴发Klinefelter综合征，其发生率是人群的30 - 40倍。另一个现象是纵隔生殖细胞肿瘤与造血系统的恶性病变关系密切。

    生殖细胞肿瘤的不同类型与性别有一定关系，精原细胞瘤主要见于男性，胚胎性癌、内胚窦瘤、畸胎癌和绒癌也以男性为主，成熟性囊性畸胎瘤男女发病率无差别。

    （一）生殖细胞瘤

    纵隔的生殖细胞瘤（germmoma）（图6-11A、B）几乎均发生在胸腺，易误认为胸腺瘤。组织学上与睾丸发生者相同。当形态上出现明显的不典型性、核分裂多见时称之为未分化生殖细胞瘤，但其临床意义则不清楚。需鉴别的是胸腺瘤和大细胞性淋巴瘤。

【光镜】在纽织学上有以下特点：瘤细胞较大，松散排列，常被含淋巴细胞的间质分隔呈巢状，瘤细胞胞浆因富于糖原可透明，核仁清楚。纤维间隔内有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，亦可见上皮样细胞肉芽肿，当肉芽肿反应、滤泡增生、胸腺上皮性囊肿形成、纤维化等明显时不易正确诊断。电镜及免疫组化有助于鉴别。生殖细胞瘤示胎盘碱性磷酸酶( PALP)、Leu-7阳性，而LCA、keratin阴性。不要把陷于肿瘤内的胸腺上皮当作肿瘤成分。放疗是首选方案，预后较好，10年存活率达69%。

   图6-11生殖细胞瘤

A瘤细胞大，圆形，呈松散分布的巢状，间质见淋巴细胞稀少；B．瘤细胞大，核异型较明显，呈松散分布的巢状，间质见淋巴细胞浸润

    （二）成熟型囊性畸胎瘤

    成熟型囊性畸胎瘤( mature  cystic  teratoma)(图6一12A -D)是纵隔生殖细胞肿瘤中最多见的，以年轻人为多。肿瘤可达很大体积，常与周围组织粘连。切面呈囊性，囊壁常有钙化，如果瘤内的皮脂成分破出，可引起黄色肉芽肿性炎性反应，甚至穿破气管支气管，患者可咳出皮脂和毛发。

    图6-12成熟型囊性畸胎瘤（男，28岁，前纵隔）

A．瘤组织中的皮肤及其皮脂腺；B．同上例，瘤组织中的成熟软骨及脂肪组织；C．同上例，瘤组织中的脑组织及神经节；D．同上例，瘤组织中的呼吸道组织及黏液腺管

   【镜下】  与卵巢的囊性畸胎瘤相同，囊内壁有复层鳞状上皮，含有皮脂腺、毛发，还可见成熟的神经组织、胃肠道组织、软骨、呼吸道组织、胰腺组织，有的可见胰岛。此瘤与周围组织粘连多的原因可能与胰酶的分泌有关。

    （三）未成熟型囊性畸胎瘤

    未成熟型囊性畸胎瘤( immature cystic teratoma)(图6-13)一般是在成熟型畸胎瘤中出现未成熟组织，如上皮、间叶、呼吸道、胃肠道及神经等成分，但没有胚胎性癌的成分。由于病例不多，其生物学行为的规律则不清楚。需鉴别的是畸胎癌和成熟型囊性畸胎瘤恶性变，后者十分罕见。

图6-13末成熟型囊性畸胎瘤（女，13岁，左纵隔）

            瘤组织中可见原始神经上皮组织

    （四）胚胎性癌

    胚胎性癌( embryonic carcinoma)为一种浸润性、大量坏死性恶性肿瘤，组织学上分化差，其组织形态与其他部位的胚胎性癌相同。免疫组化示胎盘碱性磷酸酶和Leu-7阳性。认识纵隔发生这种分化差的生殖细胞来源的肿瘤是很重要的，因为患者一般年轻，化疗有效，而不能仅认为是未分化恶性肿瘤、预后不良而延误了治疗。

    （五）内胚窦瘤（卵黄囊瘤）

    内胚窦瘤（卵黄囊瘤）[ endodermal sinus tumor( yolk sac tumor)]（图6-14A -C）也可见于纵隔，是由复杂多样的上皮性结构组成，常见的特征是衬覆原始细胞的腔隙形成网状结构，免疫组化AFP呈阳性表达。此瘤预后不良，即使包膜完整手术切除后存活时间也不长。应注意与肺腺癌转移及间皮瘤鉴别。

    【免疫组化】瘤组织AFP(+)。

        图6-14内胚窦瘤（男，28岁，前纵隔）

A．瘤组织由原始立方状上皮构成不规则大小不等的囊腔；B．同上例，瘤组织中的乳头状及腺管状结构；C同上例，免疫组化：瘤组织AFP(+)

（六）畸胎癌

 成熟性囊性畸胎瘤与胚胎性癌共存时称为畸胎癌( embryonal  carcinoma)，常含有未成熟畸胎瘤成分，约占纵隔生殖细胞肿瘤的5%。肿瘤生长快，浸润广泛，大体上易见出血和坏死。

    【镜下】  除胚胎性癌之外，还有分化好的区域，还可出现肉瘤成分，如血管肉瘤、横纹肌肉瘤。这些肉瘤成分对化疗不敏感。

（七）原发性绒癌

原发性绒癌（primary choriocarcinoma）多见于30岁左右，常伴男性乳腺肥大( gynecomastia)及血清HCG增高，预后差。诊断时应仔细检查生殖腺，以排除转移。如有报道睾丸原发灶仅2mm而出现纵隔转移的。化疗对于原发和转移灶是一样有效的。

无论生殖腺还是生殖腺外，生殖细胞来源的不同类型肿瘤可混合出现，称之为混合性生殖细胞肿瘤，但诊断时应具体写出有哪几种成分的混合。