第十节  周围神经病病理

  一、周围神经病的基本病理类型

周围神经病的组织病理改变有五种基本类型：①瓦勒变性；②轴索变性；③神经元变性；④节段性脱髓鞘；⑤肥大性神经病。

1．瓦勒变性( Wallerian  degeneration)  是指在神经机械性损伤或是切断轴索后，远端轴索溃变解体的反应过程。损伤轴索的近侧段和神经元的胞体也发生逆行改变。损伤较轻，逆行病变可恢复正常。损伤严重，整个神经元也会死亡。

2．轴索变性( axonal degeneration)  主要见于代谢或中毒性病因造成周围神经轴索损伤。轴索变性纤维近端可以见到继发性节段性脱髓鞘。损伤主要见于厚髓鞘粗大纤维的运动核感觉性神经纤维，称之为逆死性神经病( dying back Neuropathy)。轴索变性还可见于免疫介导的远端轴索变性。

3．神经元变性( neuronal  degeneration)  又称神经元神经病( neuronopathy)。在感染、中毒和代谢障碍等影响下，分别累及感觉性神经元、运动性神经元和自主神经元，造成原发性神经元的变性、坏死、崩解和继发性轴索变牲、坏死。神经元神经病以后根神经节神经细胞和自主神经细胞极易受累，出现相应的临床表现如感觉性共济失调等。

4．节段性脱髓鞘或称髓鞘病( myelinopathy)  主要见于免疫介导的自身免疫性脱髓鞘神经病、Guillain-Barre综合征和遗传性周围神经病。病理特点是原发性节段性脱髓鞘，轴索仍然保留。脱髓鞘多先从郎飞结开始，近端神经根受累严重。远端呈多节段脱髓鞘改变，神经膜细胞增生和髓鞘再生。

5．肥大性神经病( hypertrophic  neuropathy)  主要见于多种长病程、慢性、复发性脱髓鞘疾病。病理特点是脱髓鞘或接近正常髓鞘的有髓纤维周围围绕以多层神经膜细胞，呈洋葱球样肥大神经改变。

    一、感染性神经病

感染性神经病较为常见的有麻风病神经病( leprous neuropathy)。此病是麻风杆菌致病。皮肤和黏膜神经常先受累，并通过神经膜细胞间或沿轴索走行局部扩散。瘤型麻风患者免疫功能低，周围神经病变较广泛。类结核型麻风病患者免疫功能较强，病变常较局限。瘤型麻风病神经病早期可见广泛弥散的周围神经损害，大量的麻风杆菌侵入神经束膜细胞和神经内膜的施万细胞，引起束膜细胞的“葱皮样”增生反应和施万细胞病交，神经纤维见有节段性脱髓鞘或见轴索呈瓦勒变性。由于缺少细胞免疫反应，一般无明显的炎性肉芽肿。类结核型麻风病常先侵犯皮神经，重要病变在较大神经和神经干，由于细胞免疫反应较强，常有多灶性炎性肉芽肿形成、受累的神经纤维脱髓鞘，轴索变性，髓球形成，小血管充血、水肿、渗出和吞噬细胞浸润；此时在周围神经活检中一般不能发现抗酸杆菌。周围神经因麻风杆菌受累，神经膜的结缔组织增生和神经内的炎症反应，使得神经肿胀粗大。一般是均匀地粗大，或是呈梭形结节或念珠状粗大。晚期可见神经纤维化。此外，感染性神经病中还可见白喉性神经病、螺旋体神经病、莱姆病神经病、带状疱疹性神经节神经病和HIV相关周围神经病等。

    三、炎性脱髓鞘神经病

炎性脱髓鞘神经病较为常见的是感染性多发性神经根炎( inflammatory polyradiculo neuropathy)，又称吉兰一巴雷综合征( Guillain-Barre syndrome)，是迅速发展的下运动神经元性瘫痪综合征，多见于青少年，大多数病例有多种前驱感染疾病作诱因，目前认为本病是炎症性一免疫神经病( inflammatory immune neuropathy)，本病可能属于免疫介导的一种多发性周围神经病。其中包括经典型急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。

吉兰-巴雷综合征临床上多起病急，进展快。呈对称性肢体无力和迟缓性麻痹。起病多从下肢发病逐渐向上肢发展，称为上升性麻痹。可见有面神经麻痹和后组脑神经的障碍。重症病例肢体麻痹伴有呼吸肌和膈肌麻痹。甚至影响生命。

【大体】  肉眼观察多无明显改变，偶见脊神经轻度充血和肿胀。

【光镜】  脊神经根、周围神经和后根神经节内可见神经束膜，内膜和小血管周围散在炎细胞浸润（图18-104），神经纤维髓鞘染色和浸银轴索染色显示髓鞘脱失，轴索相对完好（图18-105），病程稍长的病例可显示有轴索变性。半薄切片甲苯胺蓝染色可见薄髓纤维和再生神经丛，剥离单纤维可见节段性脱髓鞘。慢性炎性脱髓鞘神经病则可见有薄髓纤维和神经膜细胞增生呈葱头样肥大性改变。一般情况下炎细胞浸润并不十分严重。少数病例既有髓鞘病变，亦可见轴索变性，此时称慢性特发性轴索性神经病。

图18 -104神经束膜、内膜和小血管周围散在炎细胞浸润

图18 -105  周围神经髓鞘脱失

四、血管炎性周围神经病

这一类型的周围神经病在临床上表现多样性，包括单神经病、多发性远端感觉运动性神经病和感觉性神经元神经病等。

结节性多动脉炎并发周围神经病，发病率达75%，大多表现为单神经病或多发性单神经病。病理改变是中、小动脉自身免疫性过敏性炎性病变，血管壁纤维素样坏死，内膜增厚，管腔狭窄，内弹力层破坏，中膜肌层和外膜内见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，急性期炎细胞浸润以多形核白细胞为主。管腔内血栓形成。由于血管炎病变引起缺血性周围神经损伤。受累的神经束见有髓神经纤维大量减少，尤以小髓纤维脱失严重。迁延病程和恢复期的慢性病例可见再生纤维、轴索变性、节段性脱髓鞘和髓鞘再生等。晚期神经纤维严重脱失，内膜和纤维间胶原增生和纤维化。

此类其他病变还有类风湿关节炎并发血管炎性神经病、系统性红斑狼疮并发神经病、干燥综合征并发神经病、颞动脉炎和皮肌炎等。

    五、糖尿病周围神经病

糖尿病的常见并发症，大宗病例统计报道，确诊糖尿病的病例中约有8%并发神经病，25年后糖尿病的50%并发周围神经病。临床表现大多是糖尿病对称性多发性周围神经病，或局灶性／多灶性单神经病／多发性单神经病或不对称性神经病。病理观察除了糖尿病的血管病变之外，神经内膜、束膜、神经膜细胞和毛细血管的基膜明显增厚，有髓纤维脱失和减少，远端轴索变性，髓球形成，原发性和继发性节段性脱髓鞘，髓鞘再生，神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润，神经膜细胞增生以及葱头样肥大神经改变。临床表现为单神经病多灶性单神经病的病理改变主要是小动脉梗死缺血性改变。微小血管造成神经束内有髓纤维斑片状脱失以及轴索变性。糖尿病周围神经病还可累及迷走神经自主性神经纤维，表现为远端轴索变性，近端继发性节段性脱髓鞘，符合逆死性神经病的病理改变。

六、肿瘤相关的周围神经病

肿瘤对周围神经损伤有两种情况：一种是肿瘤组织直接浸润、压迫、损伤周围神经，还有一种是肿瘤，特别是恶性肿瘤通过免疫介导发病机制对肿瘤远隔部位的周围神经损伤构成肿瘤相关的周围神经病，或称“副肿瘤神经病”( paraneoplastic neuropathy)。根据临床观察，大约0.01%的肿瘤患者合并副肿瘤综合征，主要见于小细胞肺癌、妇科肿瘤、乳癌、霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤。它可出现于肿瘤被发现之前，或与肿瘤同时被发现，或在肿瘤被发现之后出现。

肿瘤相关亚急性感觉神经元神经病又称副肿瘤抗Hu抗体阳性周围神经病。抗神经细胞核抗体I型( ANNA-I)或称抗Hu抗体，主要见于小细胞肺癌，阳性率达80%以上，所以又称小细胞肺癌抗Hu抗体阳性副肿瘤综合征，其他还多见于其他类型的肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、前列腺癌等。流行病学调查女性的发病率高80%，吸烟者发病>98%，临床表现多数为亚急性发病，以感觉障碍为主，发病早期多为肢体远端或近端不对称性疼痛，逐渐加重发展到四肢对称性深感觉障碍，多伴有自主神经功能障碍。病理观察，大体多无特征性所见，抗Hu抗体主要损害后根神经节神经细胞，变性，坏死，急性期后根神经节内微小血管炎和多量吞噬细胞，脊髓后索（薄束、楔束）内神经纤维轴索变性脱失，病程长者可见星形胶质细胞增生和纤维结缔组织增生，一般见不到再生纤维和再生丛。坐骨神经感觉纤维和腓肠神经中大髓纤维轴索变性和减少。

此外，肿瘤相关的周围神经病中还可见到肿瘤相关的脱髓鞘性神经病，肿瘤相关的运动感觉性神经病，浆细胞瘤并发多发性神经病（Crow-Fukase综合征、POEMS综合征）。

    七、遗传性周围神经病

这是一大组周围神经疾病综合征，呈常染色体显性、隐性和性连锁遗传。大多在儿童和青少年期发病，中、老年期极少发病。临床上呈隐袭性、缓慢进行性发病，运动、感觉和自主神经同时或先后不同时间发病，亦可单独累及脊神经或脑神经。

临床病理分为：①以周围神经系统结构和功能受累为主的周围神经病；②全身多系统遗传代谢性疾病的周围神经损害。

周围神经系统结构和功能受累为主的周围神经病中有遗传性运动感觉性神经病及其亚型，遗传性感觉性自主神经病及其亚型，家族性淀粉样多发性神经病和遗传性压迫易患性神经病。这些周围神经病中除了多为常染色体显性遗传和不同染色体基因变异之外，临床表现也备不相同，电生理检查结果也不一致，病理表现为：①受侵犯神经的运动纤维和感觉纤维脱髓鞘改变，轴索萎缩变性；②同心圆形葱头样肥大；③再生纤维和再生丛；④个别亚型出现梭形巨轴索纤维；⑤剥离单纤维可见节段性脱髓鞘改变；⑥神经束膜内胶原纤维结缔组织增多；⑦遗传性感觉性自主神经病中还可以有不同程度的神经节神经细胞病变；⑧家族性淀粉样多发性，神经病中见有受侵犯的周围神经组织内淀糊样物质沉着。

遗传代谢性疾病并发的周围神经病中较为常见的有异染性白质营养不良、球形细胞白质营养不良、Fabry病和Farber病。