第九节   癫  痫

    一、癫痫的神经病理改变

癫痫( epilepsy)是一个神经系统的常见病。患病率在5%左右。癫痫的国内统计资料约占居民总人数的7%。癫痫是由先天的或后天的不同原因导致的慢性脑功能失调所引起的一种临床综合征。其特点是由于大脑内某些神经细胞突然过度的高频放电所引起的具有各种临床表现的反复发作。

癫痫有两类，一类是目前阶段尚不明原因的所谓发生性或特发性癫痫，另一类癫痫是继发于颅内局部脑疾患或是某些全身性疾病，称之为继发性或症状性癫痫。无论是继发性癫痫还是原发性癫痫，不仅有生理和生化改变引起的脑功能失调，而且会有一定的病理形态学基础。

癫痫的神经病理改变包括致痫灶和脑内一般性病理改变。大约有50%~ 70%的癫痫患者可在CT、MRI上看到病变。

致痫灶大多数可以茌神经影像检查中显示，如肿瘤、脑血管畸形和外伤性瘢痕等。亦有的只能在显微镜下才发现。脑内一般性病理改变为因抽搐发作造成缺氧所引起的神经细胞缺血性改变、水肿和胶质细胞反应等系列改变，神经细胞因对缺血、缺氧的耐受性不一样，因此神经病理改变在脑内各个区域不尽相同。不过要知道所有这些改变都不具有特异性，还需要考虑到外科手术操作或是药物治疗引起的医源性损伤产生的改变。

    二、局灶性皮质发育不良

局灶性皮质发育不良又称皮质结构不良，是神经元迁移障碍中形成的发育缺陷，可导致发育迟缓、癫痫、局部神经功能障碍或是精神发育不全等，其引发的癫痫常因病灶中电活动十分活跃，药物常难控制，即临床上比较常见的难治性癫痫。

癫痫病例中局灶性皮质发育不良占46.5%。难治性癫痫病例中儿童占25%，成人占15%。75%~ 90%的局灶性皮质发育不良有癫痫发作。

病理改变累及脑的任何部位，以额叶最为常见，主要是脑回形态异常，皮质增厚，切面上灰白质界限不清。癫痫外科手术标本中还可见有电生理检查和设置电极损伤的表现。

光镜下皮质内神经细胞结构紊乱，可见异常走向的轴突和树突。皮质的外层或可见有异常巨大的神经细胞、星形细胞和气球样细胞(参考本章第一节）。类似发育障碍病变中还有结节性硬化综合征的皮质结节性硬化病变、脑血管畸形和脑-面血管瘤病（Sturge-Weber综合征）（参考本章第七节）。

    三、癫痫相关的脑肿瘤

文献中综合几个大组的资料发现约有35%的脑肿瘤可引发癫痫。另有报道发生率在33%~39%。各种类型的脑肿瘤中以神经上皮性肿瘤新发癫痫者占多数，约占颅内肿瘤的36%~ 600/0，尤以星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤更常见。颅内脑膜瘤引发癫痫的比例是30u/o，有癫痫症状的患者可达到33. 3%~ 400/0。就肿瘤部位而言，大脑半球的肿瘤引发癫痫者占45%，侵及大脑皮层是其重要特征。其中以颞叶肿瘤的引发率最高，其次是额、顶叶。胚胎发育障碍神经上皮瘤，临床上多表现为长期难治性癫痫发作。WHO( 2007)分类将其归人“神经元和混合性神经元一胶质肿瘤”，列为WHO I级。根据有无典型的特异性神经元-胶质结构分为两类。典型的胚胎发育障碍神经上皮瘤的发病率为0.8%~5%。不典型病例为19%。此类病变与大脑皮质发育异常有关，是局灶性皮质发育不良和胚胎发育障碍神经上皮瘤的病谱中的一部分，常带有错构瘤的属性。最多见的部位是颞叶，颅内其他都位也见有报道。病理上呈多结节结构，位于大脑皮质内和皮质白质交界处。界限不清者致局灶性皮质肿胀，半透明状。1/3病例有囊状变性或为大囊或为多房性小囊。光镜下以“特异性胶质神经元结构”为特征。拟似少突胶质样细胞的成分和神经细胞以及星形胶质细胞混合构成。瘤细胞间有分支状血管。结节内可见微囊变性，黏液样基质，其中漂浮单个神经细胞。周围皮质可见散在分布的皮质发育不良的区域或组织结构紊乱。缺乏正常的层次排列等改变。此外，临床上常出现典型症状的神经上皮性肿瘤中还有神经节细胞胶质瘤和多形性黄色瘤型星形细胞瘤等。

癫痫病的综合研究资料中由细菌、真菌、病毒和寄生虫等引起的颅内感染性疾病也常导致癫痫发作。包括脑卒中、脑外伤颅内血肿以及瘢痕病变也可诱发癫痫。

    四、颞叶癫痫和海马硬化

颞叶癫痫是症状性癫痫的主要类型之一。常有较特殊的嗅觉异常，意识障碍和醉梦状表现。颞叶癫痫的致病灶除了已知的脑肿瘤、外伤、血管畸形和局灶性皮质发育不

以外，不少病例病理和影像学上显示有海马硬化。颞癫痫有海马病变者占50% ~83%。

海马硬化又称阿蒙角硬化( Ammon horn sclerosis)。海马硬化的病理表现为海马萎缩，质地硬韧，硬化性病变还波及海马旁回、杏仁核、海马沟和颞叶白质。镜下为广泛的神经细胞缺失以及致密的胶质细胞增生。有时可见软膜下胶质增生（chaslin胶质增生）或脑室周围室管膜下区和白质内血管周围类似的胶质增生。根据海马锥体细胞丢失的部位和程度可将海马硬化分为三种类型：①经典型，神经细胞缺失主要在CA1区和CA4区以及齿状回，伴有胶质细胞增生；②全硬化型，海马各段神经细胞几乎完全消失；③终极硬化，神经细胞和胶质细胞增生仅见于终板CA4区，文献资料中经典型占57%，全硬化型占40%，终板硬化占3%。

    五、Rasmussen综合征

Rasmussen综合征比较少见，主要发生于儿童。临床表现为严重的癫痫发作以及进行性肢体功能障碍。文献统计，绝大多数患儿是一侧大脑半球受累，大约5%的病例可以出现双侧大脑半球异常。病理依照病变的严重程度不等而有不同表现，大体可见脑回萎缩，局灶性皮质变薄，病程较长的病例可以出现广泛的脑萎缩，光镜见病变较为弥漫，表现为非特异性的慢性脑炎，脑皮质内小血管周围和神经毡内淋巴细胞浸润或血管周围淋巴细胞套。皮质内可见小胶质细胞结节。慢性病例中萎缩的庋质呈海绵状，伴有严重的神经细胞缺失，胶质细胞和血管增生以及弥漫的炎细胞浸润。