八、斑痣性错构瘤病和由胚胎发育障碍构成的肿瘤和瘤样病变

1．斑痣性错构瘤病( phakomatosis)  是一组由组织发生障碍所引起的畸形病变和错构瘤样增生，经常侵犯神经系统和皮肤，所以又称神经皮肤综合征，此病本质上多是生殖遗传性疾病。

 (1)神经纤维瘤病(von Recklinghausen disease)：是常染色体遗传性疾病，遗传特征分为NFI和NF2，一般认为是基因自发突变所引起。皮肤斑痣包括皮肤纤维瘤和皮肤的牛奶咖啡斑，皮肤纤维瘤的直径常是大于1.5 mn，数目在5个以上，大多在2岁以后出现。

神经系统的病变有四型：①精神发育迟缓；②颅内肿瘤；③脊髓内肿瘤；④周围神经肿瘤。

神经系统新生物中包括听神经、三叉神经和脊神经的肿瘤，还常伴有多发性脑膜瘤、视神经胶质瘤。大约10%的神经纤维瘤病患儿有智力发育迟缓和癫痫样发作，此外还可见头颅、脊柱和四肢的骨骼异常。

 (2)结节性硬化(Bourneville-Pringle disease)：多数患者是常染色体遗传，临床表现多样化。主要是癫痫、智力低下和面部皮脂腺瘤。

病理上三联症是脑内神经胶质结节、皮脂腺瘤和心肾肿瘤。大脑的病变是皮层结节（图18 -95）和室管膜下结节，皮层结节中出现错构、异常的神经元，有钙化和胶质增生。室管膜下结节呈“烛泪”状，分布在侧脑室的体部和下角。光镜下是由巨细胞型星形细胞构成，有一部分病例演变为室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。皮肤病变有面部皮肤皮脂腺瘤，鲨革样斑指（趾），甲下纤维瘤，皮下结节和棕色色素斑，此外，还可见骨骼系统病变和内脏器官的病变，如心脏横纹肌瘤，视网膜的晶状体病和肝、肾、卵集的错构性

图18-95大脑皮层结节性硬化（卢德泉教授赠）

 (3)脑三叉神经血管瘤病(Sturge-Weber disease)：临  床病理特征有皮肤血管瘤病（葡萄酒色痣、毛细血管痣）或是半侧面部的葡萄酒色斑。小儿早期就出现癫痫发作，智力发育迟缓，偏瘫，同侧偏盲，青光眼，头颅平片上显示脑回样钙化。软脑膜的血管瘤病多发生在枕叶，血管瘤下的脑皮层因血液循环障碍常出现钙化，脑血管造影还常见皮层表面的静脉和上矢状窦的引流静脉出现异常。大脑半球可被血管瘤所覆盖，伴有大脑皮层的萎缩、颅骨的不对称和增厚。

(4)小脑视网膜血管瘤病(von Hippel-Lindau disease)：其特点由小脑的囊状血管母细胞瘤和视网膜血管瘤组成。小脑囊状血管母细胞瘤大多在小脑半球内，单发或是多发，囊内草黄色液体和附壁瘤结节。病理上显示血管母细胞瘤结构，常常伴有内脏器官的病变，较为多见的是肾上腺嗜铬细胞瘤，肾脏的透明细胞癌（作者曾报道一例）以及肾和脾的囊肿或血管瘤，不少病例还可见有周围血的红细胞增多症，以及因小脑肿瘤的占位出现颅内压增高和小脑共济失调的症状。

(5)神经皮肤黑色素瘤病(neurocutaneous melanosis)：又称Rokitansky-van Bogaert综合征或原发性脑膜黑色素瘤病。作者曾报道过3例经尸检证实的病例j631。本病的特征是皮肤的色素痣，软脑脊膜上黑色素瘤病和脑内黑色素沉着。临床表现有惊厥发作，智力发育迟缓，脑膜刺激征，脑神经麻痹和颅内压增高的症状。病理上脑膜弥漫性黑色素瘤浸润，尤以脑底部和外侧裂部位最明显（图18-96）。

光镜下黑色素瘤在软脑膜和蛛网膜下腔内弥漫浸润，并沿血管周围间隙侵入脑实质内，瘤细胞圆球状，多形细胞型和梭形细胞型，可见有多量黑色素，并有多数病理性核分裂和坏死灶，预后差。有少数病例瘤细胞分化好，核分裂少，无坏死灶，手术治疗后预后较好，可诊断为黑色素细胞瘤。此外，还可见有较少的运动失调性毛细血管扩张症( Louis-Bar或Border-Sedgwick综合征)。

图18-96脑膜黑色素瘤病浸润

2．由胚胎发育障碍构成的肿瘤和瘤样病变

 (l)颅咽管瘤(craniopharyngioma)：由Rathke裂囊肿演变而来是鞍区的良性上皮肿瘤，占颅内肿瘤的1.2%~4.6%，多见于青少年。肿瘤位于鞍区，大多是鞍膈上，部分侵入鞍内，大约20%的病例肿瘤限子鞍膈上方，大约5%的病例肿瘤限于鞍内。主要临床症状是视觉障碍，出现双眼颞侧偏盲和视力减退，还有内分泌功能障碍，出现发育迟缓，身材矮小，尿崩症，闭经和性欲减退。不少病例中因肿瘤侵入第三脑室而有颅内压增高。

病理上肉眼观察颅咽管瘤多呈结节状生长，有完整的包膜，切面多有钙化和囊性变，囊内机油样黄褐色液体，富于胆固醇和鳞屑，曾分成三型，实体型、囊肿型和钙化型，其中以囊肿型居多（图18 -97）。

图18 -97鞍上部颅咽管瘤

光镜病变主要有两型，一是造釉细胞瘤型颅咽管瘤，组织结构与口腔造釉细胞瘤相似，常伴有囊性变和团块状角化物，钙盐沉积，瘤组织内还可见有异物巨细胞反应(图18-98)。如侵入脑实质，常出现胶质细胞增生和Rosenthal纤维；二是乳头型颅咽管瘤，基本成分是鳞状上皮乳头结构，很少见有钙化，此型较多见于成年人。颅咽管瘤相当于WHO I级，免疫组化CK和EMA标记阳性。

文献中曾报道两例恶性型颅咽管瘤，常出现在多次复发和放疗之后预后不好。

图18-98颅咽管瘤造釉细胞瘤型钙化

    HE染色低倍

(2)脊索瘤(chordoma)：脊索瘤起源于胚胎发育过程中残存于骨内的脊索组织，大多数病例出现于颅底的鞍背一斜坡部位，约占40%，一部分病例出现在脊柱的骶尾部。肿瘤主要是在硬膜外的骨组织内生长，可引起较大范围的骨质破坏．作者解剖资料中就有一例鞍区的脊索瘤，肿瘤将蝶鞍部破坏成一巨大的空洞。临床上颅内的脊索瘤多以多组脑神经受累就诊。

病理上肉眼观察肿瘤灰白色，分叶状，部分为半透明胶冻状，浸润骨组织。光镜病变肿瘤组织分叶结构，瘤细胞浆内充满空泡，称为脊索细胞，或是肿瘤细胞成簇分布在黏液湖内。肿瘤组织PAS染色阳性，免疫组化S-100蛋白、CK和Vimentin均标记阳性（图18 -99、图18 -100）。D2-40对区别真正的软骨样肿瘤和脊索瘤有帮助，脊索瘤阴性，软骨肿瘤阳性。脊索瘤是潜在恶性的肿瘤WHOⅡ级，部分病例恶性度高，核分裂多和出现坏死，甚至远位转移，称恶性脊索瘤( malignant chordoma) WHOⅢ~Ⅳ级。

 (3)颅内脂肪瘤(intracranial lipoma)：很少见，临床上图18 -99鞍部脊索瘤

图18 -100脊索瘤组织

HE染色 中倍

多无明显症状，作者解剖资料中有一例是中脑顶盖背侧的脂肪瘤，因其他病变致死在尸检中才发现，颅内脂肪瘤好发于胼胝体上方，部分病例伴有胼胝体发育异常，肿瘤色黄，瘤周有钙化。光镜下肿瘤由成熟的脂肪组织，胶原纤维和血管成分组成，可见钙化和骨化。是属于良性肿瘤WHO I级。

(4)脊髓肠源性囊肿(spinal enterogenous cysl)：请参阅本章第一节先天性畸形。

(5)第三脑室胶样囊肿(colloid cyst of the third ventricle)：是神经上皮囊肿，主要发生在第三脑室前部，成年人多见。临床上常因脑脊液循环受阻出现脑积水和颅内压增高。病理上囊肿为薄壁，大小1~ 4cm，囊内胶样液体。光镜下囊内壁衬有单层立方或矮柱状上皮，胶样液体内见有菊花形结晶体，黏液卡红和PAS染色阳性。第三脑室胶样囊肿是良性病变，手术预后较好。