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1807-07 神经系统-颅内转移瘤和其他继发性肿瘤
七、颅内转移瘤和其他继发性肿瘤
【临床要点】颅内转移瘤包括:①远隔部位的肿瘤经血行转移而来;②邻近部位的肿瘤直接侵入,破坏颅骨侵入颅腔内或是经颅底的孔道侵入颅内。颅内转移瘤占颅内肿瘤的6. 54%。有的文献报道高达13%。有一组尸检材料分析24%的癌症病例出现颅内转移,5%的癌症病例出现脊髓转移。发病率随着年龄增加而增高。颅内转移癌的常见原发灶是呼吸道癌( 50%)、乳癌(15%)和恶性黑色素瘤(10.5%),大约11%的病例原发灶不明。40%~ 50%的脊髓髓内转移是来自肺的恶性肿瘤。脑膜上的弥漫浸润,即所谓的脑膜癌病( meningeal carcimatosis)‘”’和白血病、淋巴瘤、乳癌、黑瘤、肺癌及胃肠道癌有关。脊髓硬膜外转移的常见原发瘤是乳癌、肺癌、前列腺癌和淋巴组织的肿瘤。
有一些肿瘤如绒癌、肾的透明细胞癌倾向于中枢神经系统转移。肺癌的脑转移病例中大约1/3先在临床上发现原发灶,而后出现脑转移。大约1/3是原发灶和脑转移同步出现。另有1/3先在临床上出现脑转移之后才出现原发灶的症状和体征。颅内转移瘤最常见于脑和硬膜,大约80%的转移瘤分布在大脑半球的供血动脉的边缘区,3%的转移瘤位于基底节,15%的转移瘤出现于小脑。大脑内转移瘤常见于皮层和白质交界处,小脑内的转移瘤常见于小脑上动脉和小脑下动脉的供血边缘区。鼻咽癌直接侵入颅内,肿瘤多位于颅中窝部位,脊髓转移最常见的是硬膜外转移。一般来说,临床病程短,出现颅内压增高的症状和局灶性神经功能障碍。
【病理变化】 肉眼观察在脑实质内出现孤立圆形或者是融合的瘤结节,灰白色,瘤块内常有坏死,周围脑组织水胂(图18-88、图18-89)。白血病的播散(图18 -90、图18-91),转移黑色素瘤,绒癌和肺癌的转移很容易出血。硬膜和软脑膜的转移瘤常是斑块状或结节状(图18 -92)。显微镜检查,中枢神经系统转移瘤组织学和其原发瘤十分相似,瘤内和瘤周微血管增殖,常见有肿瘤性坏死,瘤组织和脑组织边界清楚,常伴有淋巴球和单核细胞浸润(图18 -93)。
图18-88脑内多数转移瘤结节(黑色素瘤转移)
图18-89小脑内多数转移瘤结节(乳癌转移)
图18 -90 白血病在脑内播散
免疫组化在中枢神经系统转移瘤的病理诊断中应用越来越广泛,一类是不同的CK抗体和辅助诊断用的上皮标记物应用于转移癌的标记,CK5/6被用来标记鳞状细胞癌。CK7主要标记腺上皮和移行上皮的肿瘤。CK20主要标记胃肠道、尿路上皮和merkel细胞的肿瘤,甚至有的学者根据CK7和CK20的免疫学反应来命名肿瘤,如CK7阳性/阴性和CK20阴性/阳性的癌。
图18 -91 白血病在脑组织内播散和出血
图18-92 肾上腺神经母细胞瘤在颅内转移
图18-93脑内转移癌
HE染色低倍
肺非小细胞癌是CK7(+)/CK20(一),结肠癌是CK7(一)/CK20(+)。在辅助诊断用的上皮标记中常用CEA来标记腺上皮来源的腺癌。要注意的许多脑膜瘤的瘤细胞膜EMA标记阳性,另外,室管膜瘤的胞质内微腔和腔壁也有表达,因此EMA在脑转移瘤的免疫组化应用中只是起辅助作用。另一类是器官特异性标记物对提高转移瘤的诊断有帮助。如应用甲状腺球蛋白抗体来标记甲状腺来源的肿瘤。应用前列腺特异抗原( PSA)来标记前列腺来源的肿瘤。又如应用TTF-1(甲状腺转录因子1)来标记大部分肺癌的细胞核。临床病理诊断中如果转移瘤中特别是一些腺癌CK7( +)/CK20(一)/TTF-1(+)基本上就可以明确肺来源的非小细胞癌。CDX2在消化道上皮化生和肿瘤发生中起着重要作用。脑的转移腺癌CK7(一)/CK20( +)/CDX2(+)就很有可能是结、直肠来源的癌。
乳腺癌的脑转移诊断标记物还有GCDFP15和PR核标圮。绒毛膜上皮癌的脑转移常用标记物是人体绒毛膜促性腺激素( HCG)。另外,黑色素细胞的标记物为S-100、HMB45和melanA也常用于脑转移瘤的免疫组化应用中№1]。作者的资料中有一例肺癌在颅内粟粒状转移,生前在手术台上只是两侧大脑半球重度水肿,未能找见瘤结节,死后脑解剖亦未能发现瘤块,只是光镜下在脑组织内见到粟粒状转移灶(图18 -94)。
图18-94脑内粟粒状癌转移
HF染色中倍
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