四、脑膜瘤和非脑膜源性的间叶组织肿瘤

1．脑膜瘤( meningiomas)

【临床要点】  脑膜瘤又名蛛网膜内皮瘤，是中枢神经系统内一个常见的原发性肿瘤，在颅内肿瘤中，脑膜瘤的发病率仅次于神经上皮肿瘤而居第二位，占16. 77%。不过，椎管内的脑膜瘤虽然远少于颅内脑膜瘤，只占全部脑膜瘤的8.46%，仍占椎管内肿瘤的15.5%。脑膜瘤多见于中老年人，儿童期脑膜瘤少见，但其肿瘤的生物学行为更倾向于具有侵袭性。女性比男性要多，中年女性发生率高可能与女性激素刺激的影响有关。绝大多数的脑膜瘤位于颅内、眶内和椎管内，少数出现于口腔、腮腺、肺、纵隔和肾上腺等部位。脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒的内皮细胞和纤维母细胞，因此，脑膜瘤的好发部位和蛛网膜颗粒的分布部位有一定的关系，因此，常见于矢状窦旁、大脑半球凸面、大脑镰旁、蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、桥小脑角和小脑幕等部位。不过，脑膜瘤也可发生在脑室内，如侧脑室三角区等。脑室内的脑膜瘤起源于胚胎发育过程中沿血管长入脉络丛内的蛛网膜组织，眶内脑膜瘤多见于球后眼肌圆锥部位，椎管内的脑膜瘤常见于朐段，多位于髓外硬膜下。临床症状因肿瘤部位的不同而异，压迫相邻结构出现头痛，癫痫和神经功能障碍。

【病理变化】  肉眼观察：脑膜瘤大多呈球形，结节状和硬膜附着，压迫相邻的脑实质，边界清楚，包膜完整，少数脑膜瘤侵蚀相邻的颅骨，可引起局部骨质增生，或侵犯相邻的脑组织，脑底部位的脑膜瘤大多是扁形，或骑跨在岩骨嵴上，或骑跨在蝶骨嵴上，或形成颅眶沟通的脑膜瘤(图18-78)。Ⅱ型多发性神经纤维瘤病的病例中脑膜瘤常是多发的，有时可以合并神经鞘瘤和胶质瘤。

图18 -78右CPA的脑膜瘤

显微镜检查脑膜瘤的组织学分型颇多，不同的组织学亚型不一定和临床生物学行为有联系，经典的有脑膜内皮型脑膜瘤（图18 -79），或称合体细胞型脑膜瘤。光镜下拟似蛛网膜内皮细胞，细胞分化好，出现旋涡状排列，瘤细胞的核内空化呈核内开窗改变，很少见有核分裂和坏死灶，虽可见有单核或多核的怪异型细胞，并不作为分化不良的指征。纤维型（成纤维型）脑膜瘤（图18-80），光镜下纤维型细胞束状平行或交错排列，富于网状纤维和胶原纤维，脑室内这一型脑膜瘤还可见有编席样结构，或出现砂粒体结构。过渡型（混合型）脑膜瘤，比较多见，特点是形成典型的同心圆状旋涡结杓，细胞分化好，旋涡常围绕中心血管排列，具有形成砂粒体的趋势，砂粒体型脑膜瘤的特点是瘤组织内出现多数砂粒体，砂粒体内含有胶原、钙和铁，对von Kossa染色和Prussian蓝染色呈阳性反应，用偏振光显微镜观察砂粒体小体显示不完全的马耳他十字折光，研究结果表明这一型脑膜瘤可表达一种骨相关蛋白的mRNA，本质上是磷酸化的糖蛋白，血管瘤型脑膜瘤的特点是瘤组织内含有丰富的大小不等的、管壁增厚和玻璃样变的小血管，其间散在的脑膜内皮型、纤维型或过渡型脑膜瘤小岛，瘤细胞可显示明显的细胞异型性，缺少核分裂，不构成恶性的指征。微囊型脑膜瘤（图18-81），这一型脑膜瘤富有水分，质软，所以又称湿性( humid)脑膜瘤，光镜下瘤细胞内或细胞间形成空泡，致使脑膜内皮细胞呈星芒状，多个空泡的囊状间隙融合成微囊，囊腔内可见有嗜酸性黏液滴。分泌型脑膜瘤这一型脑膜瘤除了保持内皮型或是过渡型脑膜瘤的特点外，出现上皮分化，细胞内腔见有PAS阳性的嗜酸性物质，免疫组化CEA表达阳性，这一型脑膜瘤常有明显的瘤周脑水肿，还可伴发乳腺癌。透明细胞型脑膜瘤，瘤细胞内空泡，PAS阳性说明含有丰富的糖原。脊索样脑膜瘤，特点是瘤细胞内育糖原蓄积，而产生透明胞浆，基质嗜酸性，结构很像脊索瘤，不过间质内常有淋巴细胞浸润，γ-球蛋白血症和（或）贫血与这一型脑膜瘤的发生及肿瘤的复发有关。

图18-79  内皮型脑膜瘤，旋涡结构

    HE染色  中倍

富于淋巴浆细胞的脑膜瘤，特点是密集的淋巴浆细胞浸润，甚至出现淋巴滤泡，临床上偶尔伴有γ-球蛋白血症和（或）贫血。化生型脑膜瘤，特点是瘤组织内出现骨化生、软骨化生、脂肪化生、黏液样或是黄瘤样改变。上述各种亚型的脑膜瘤均分化好，相当于WHO I级。免疫组化80%的脑膜瘤表达EMA或CK，脑膜瘤具有上皮标记和间叶标记的特点。近年来应用雌激素受体( ER)和孕激素受体(PR)在脑膜瘤细胞中检测到它们的存在。电镜下肿瘤细胞质膜有丰富的折叠和交指状互扣，有时见到桥粒和半桥粒，在桥粒附近的细胞间隙内有电子致密的丝状物质。

图18-80  纤维型脑膜瘤

    HE染色中倍

图18- 81微囊型脑膜瘤

    HE染色中倍

非典型脑膜瘤( atypical meningioma)  文献报道中约占脑膜瘤的4.7%~7.2%，比较多见于大脑镰旁和大脑半球的凸面，组织学上具有下列特点：①经典的脑膜瘤固有结构淌失；②细胞密度增加和出现多数核分裂；③出现成群的核浆比例增加和（或）核仁鲜明的小瘤细胞；④中度或明显的细胞核异型性；⑤出现坏死灶或称地图样坏死；⑥血管丰富，特别是富于大的薄壁血管。这一型肿瘤相当于WHOⅡ级，大多貌似良性的脑膜瘤，但往往复发，综合上述结构特征和临床行为，称之为非典型脑膜瘤。

透明细胞型脑膜瘤( clear cell meningioma)  肿瘤多位于椎管内和桥小脑角部位。大多是青少年。病理组织上是形态比较一致的透明细胞，因富含糖原，PAS阳性。瘤组织内可见多量条带状胶原间质，坏死不多见，核分裂少，Vimentin和EMA阳性，MIB-1标记指数高。

现介绍新的脑膜瘤分类（表18-5）和分级（表18-6）。

    表18-5    WHO( 2007)脑膜瘤分类

表18-6  脑膜瘤的分级(Burger&Scheithauer)

乳头型脑膜瘤( papillary meningioma)  这一型脑膜瘤的特点是出现血管周的假乳头结构，局部脑侵犯和常见复发，有时会出现经血行转移。这一型脑膜瘤是儿童中多见的，相当于WHOⅡ~Ⅲ级。

分化不良（恶性）脑膜瘤( anaplastic meningioma)  文献报道约占脑膜瘤1. 0%~2.8%，可以出现肺、胸膜、骨和肝的转移。相当于WHO Ⅲ级，瘤组织明显的非典型性，核分裂多见和出现坏死，一个重要的特征是出现脑组织的侵犯（图18-82）。瘤细胞增殖标记指数大约是11%。流式细胞计量结果也表明肿瘤的非整倍体和肿瘤的复发，多形性，核分裂多以及脑侵犯有着相关性。有一组文献报道，良性脑膜瘤的复发率大约是7%~20%，非典型的脑膜瘤的复发率大约是29%~38%，分化不良的脑膜瘤的复发率大约是50%~78%。

图18-82脑膜瘤侵袭脑组织，周边胶质增生

    HE染色中倍

脑膜瘤手术治疗效果的好坏和肿瘤部位有着关联。大脑半球凸面的脑膜瘤可手术切除得到治疗。颅底脑膜瘤特别是岩骨一斜坡部位的脑膜瘤手术难度大，预后较差，侵及海绵窦或眼眶部的脑膜瘤虽然生长慢，但不可遏止，结果是大范围侵犯和破坏颅底骨。这些肿瘤仍可多年显示组织学上良性，最后才进展到恶性或是高级别的脑膜瘤。还有的是组织学上良性生物学行为是恶性。

2．非脑膜源性的间叶组织肿瘤  严格地说这是一组杂类肿瘤，解剖学上肿瘤不一定和脑膜有直接联系，并非真正起源于脑膜的肿瘤，组织学上又都是间叶组织成分的肿瘤，生物学行为既有良性又有高度恶性的类型。

脂肪组织的肿瘤，是属于错构性病变，有颅内脂肪瘤和脊髓脂肪瘤。颅内脂肪瘤大多在颅内中线位置上，侵及胼胝体前部和四叠体。脊髓脂肪瘤大多在腰骶段，位于皮下软组织内，侵及椎管内硬膜下和脊髓实质。肿瘤分叶状或结节状，浅黄色，一般无包膜，和周边组织交织在一起。光镜下显示为分化成熟的脂肪组织，含有多少不等的纤维结缔组织，伴有钙化灶，有的病例瘤组织内含有多数结构健全的血管成分，可称之为血管脂肪瘤( angiolipoma)。极少数病例瘤组织内有骨成分，称之为骨脂肪瘤( osteolipoma)，脊髓腰骶段的脂肪瘤大多是软脑膜脊髓脂肪瘤( leptomyelolipomas)。此类肿瘤常伴有中枢神经系统的发育畸形。颅内恶性的脂肪肉瘤极少见。

纤维组织的肿瘤，其良性类型是硬脑膜上的纤维瘤病（fibromatosis）。瘤组织内大量的纤维母细胞和丰富的胶原纤维束。诊断时必须慎重鉴别颅内肥厚性硬脑膜炎( hypertrophic intracranial pachymeningitis)．后者其实是假瘤病变。文献中曾报道成年人脑膜或是脑脊髓膜上的孤立的纤维组织肿瘤，不同程度地侵犯中枢神经系统的实质或神经根以及颅底。另外，极少见炎性肌纤维母细胞瘤。真正的纤维肉瘤（flbrosarcoma）在颅内也很少见，高度恶性，常有复发倾向，梭形瘤细胞交织成束，成人字形排列或细胞密集，核分裂多见，出现坏死灶。

纤维组织细胞的肿瘤，有所谓的良性纤维组织细胞瘤或称纤维黄色瘤（fibrous xanthoma）。恶性纤维组织细胞瘤( MFH)在颅内也很少见，可以发生在脑膜上，或是生长在脑实质内，瘤组织内大量梭形、肥胖和多形性巨细胞，呈编席样结构，多数核分裂和坏死灶，有的病例则显示炎症型恶性纤维组织细胞瘤的特点。

肌组织的肿瘤，文献中曾报道脑内平滑肌瘤，不过，诊断时要慎重鉴别弥漫性软脑膜的血管平滑肌瘤病(angioleiomyomatosis)，真正的颅内平滑肌肉瘤(intracranial leiomyosarcoma)很少见，见于硬脑膜上，光镜下瘤组织和颅外的平滑肌肉瘤没有什么区别，免疫组化表达Desmin和a-Actin。颅内横纹肌肉瘤(thabdomyosarcoma)．大多显示为胚胎型横纹肌肉瘤，瘤组织内由带有嗜酸性胞浆的小细胞组成，核分裂多见，出现坏死灶，免疫组化表达Vimentin．Desmin，Myoglobin对诊断有帮助。值得注意的是小脑髓母细胞瘤或是PNETs的瘤组织内可见有肌细胞分化。

不典型的畸胎样横纹肌样瘤( atypical teratoid thabcloicltumor)，也可见于颅内。WHO( 2007)分类中列为颅内胚胎性肿瘤中一个亚型。主要发生在小儿，瘤组织和肾脏上的横纹肌样瘤的结构相似，肿瘤细胞具有圆形或卵圆形的核，核偏位，见有鲜明的核仁。有较丰富的嗜酸性颗粒状胞浆，并可见胞浆内界限不清的包涵体。免疫组化表达Vimentin，或可见有神经元和胶质细胞分化的特点。根据我们自己的经验，在脑膜瘤和胶质母细胞瘤中也都可以有横纹肌样瘤的组织结构特点。

骨软骨组织的肿瘤，有良性的软骨瘤( chondroma)、骨瘤( osteoma)和骨软骨瘤(osteochondroma)。它们都是位于硬脑膜上，其结构和通常见到的软骨瘤、骨瘤和骨软骨瘤没有什么区别，不过，诊断时要慎重鉴别由于代谢异常或是创伤造成的硬脑膜钙化、骨化病变。

文献献中曾报道中枢神经系统范围内的间叶性软骨肉瘤( mesenchymal chondrosarcoma)。作者曾见两例颅内矢状窦旁的间叶性软骨肉瘤。病理上呈现间叶性组织结构的肿瘤，散在多数移行的已经分化的软骨岛。预后很差。另外可见出现于颅底的分化型软骨肉瘤( differentiated chondrosarcoma)。颅骨和脊椎的骨肉瘤(osteosarcoma)很少见，文献报道可见于脑膜或是脑实质内。