三、神经鞘膜细胞的肿瘤

1．神经鞘瘤( neurinoma)

【临床要点】又名施万瘤( Schwannoma)，是脑神经、脊神经和外周神经常见的肿瘤，来源于外周神经的施万细胞，颅内神经鞘瘤约占颅内肿瘤的8. 82%，椎管内的神经鞘瘤约占原发性脊髓肿瘤的29%。颅内的神经鞘瘤大多发生自第Ⅷ对神经的前庭支，且多位于桥小脑角部位(图18-73)，其次是由-叉神经根发生，其他脑神经偶有发生神经鞘瘤的报道。发生在颅内和椎管内的神经鞘瘤多累及感觉性神经根，运动神经很少发生神经鞘瘤。神经鞘瘤多见于40~ 60岁的成年人，Ⅱ型神经纤维瘤病(NF2)患者中神经鞘瘤有较高的发病率。神经鞘瘤的临床症状因肿瘤部位而异，桥小脑角部位的所谓听神经鞘瘤常有前庭功能障碍和听觉减遐，或可见有面瘫，椎管内的神经鞘瘤常有根性神经痛和脊髓压迫的症状。

【病理变化】  肉眼观察：球形肿块，有包膜，发生在桥小脑角部位的神经鞘瘤常侵蚀内听道骨质，造成岩骨内听道的扩大，作为听神经鞘瘤早期诊断的放射学标志，脊神经根的神经鞘瘤常位于髓外、硬脊膜下，卵圆形，有包膜，少数脊神经的神经鞘瘤经椎间孑L向椎管外生长，呈“哑铃状”的外观。神经鞘瘤组织内常伴有出血、黏液变性和囊肿形成。

显微镜检查：瘤组织一般表现为两种组织结构，Antoni A型和Antoni B型，Antoni A型瘤细胞束状排列，瘤细胞核栅状结构，显示Verocay小体（图18 -74）。Antoni B型瘤组织疏松，含有大量噬脂细胞和扩张的血管丛，有的拟似海绵状血管瘤结构，根据我们自己的观察，颅内神经鞘瘤大多是Antoni B型，椎管内的神经鞘瘤大多是Antoni A型或是两者的混合型。

图18 -73右CPA的听神经鞘瘤

值得注意的是瘤组织内常可见核的多形性，出现核分裂，并不提示这肿瘤是恶性的，相当于WHO I级(图18-75)。免疫组化S-100蛋白和Leu-7阳性表达(图18-76)，CFAP灶状阳性。电镜下可见连续的基底膜和长间距的胶原结杓（Luse小体）。神经鞘瘤的病理诊断中还可见所谓的细胞型神经鞘瘤、丛状型神经鞘瘤和黑色素型神经鞘瘤。作者的资料中曾见双侧听神经鞘瘤病例，还有一例是双侧听神经鞘瘤合并横窦部位的脑膜瘤。此外，作者资料中曾有一例脑实质内的听神经鞘瘤，手术在左枕脑实质内囊性肿瘤，囊壁上瘤结节与周围脑组织界限不清一，光镜下显示Antoni A型结构，免疫组化S-100蛋白标记和电镜均符合神经鞘瘤的特点，其来源推测和脑内血管壁上的支配神经Schwann细胞有关。

图18 -74  神经鞘瘤Antoni A型结构

    HE染色低倍

图18-75神经鞘瘤瘤细胞核的异型性和多形性

    HE染色中倍

图18-76  神经鞘瘤免疫组化S-100蛋白阳性

2．神经纤维瘤（neurofibroma）  神经纤维瘤是一组由施万细胞和纤维母细胞构成的外周神经肿瘤，其发生形式或是界限清楚的孤立性瘤结节，或是多发丛状弥漫浸润的瘤块，多发性神经纤维瘤常是I型神经纤维瘤病的诊断标志（请参阅本章斑痣性错构瘤病部分）。病理上瘤细胞细长梭形，核纤细深染，呈波浪状或S形，肿瘤间质疏松，水肿样，常有不同程度的黏液变性，轴索染色显示瘤组织内有神经轴索。病程长的肿瘤组织内纤维母细胞成分增多，或可见有玻璃样变。在弥漫浸润的神经纤维瘤中有时可见触觉小体样结构或可见有黑色素细胞，相当于WHO I级。

3．神经束膜瘤( perineurioma)  是由神经束膜细胞起源的良性肿瘤，有两种，一种是神经内神经束膜瘤，即神经内膜的神经束膜细胞肿瘤性增生。另一种是软组织的神经束膜瘤。

神经内神经束膜瘤多见于青春期，常先侵犯四肢的神经，患者出现进行性肌无力。病理观察受累神经间断性，管状增粗，光镜下神经束膜细胞肿瘤性增生，围绕神经纤维同心圆层状结构，拟似洋葱样结构。免疫组化Vimentin、EMA和S-100蛋白均阳性，属WHO I级的良性肿瘤，无复发和转移的报道。软组织的神经束膜瘤多见于成年人，常是孤立性瘤结节，有边界无包膜。光镜下梭形，纤维型细胞构成，波浪状行走，可见旋涡状结构和车辐状结构。免疫组化S-100阴性，手术不易全部切除，但无复发的报道。

4．神经鞘黏液瘤( nerve sheath myxoma，neurothekeoma)  多见于儿童和青年，肿瘤常见于头颈和肩部，也有发生于椎管内的报道。我们曾见一例发生于颈段椎管内脊神经的神经鞘黏液瘤。病理观察瘤组织呈小叶结构，结节状基质为黏液瘤样物质，瘤细胞呈肥胖梭形，部分类似上皮样细胞排列成束状。偶可见核的不典型性和核分裂。包膜和纤维间隔内淋巴细胞浸润，多为T淋巴细胞，免疫组化Vimentin阳性，S-100部分阳性。特殊染色显示黏液基质奥辛蓝染色阳性。

5．恶性外周神经鞘肿瘤( MPNST)  以往文献中又称神经源性肉瘤( neurogenic sarcoma)，或神经纤维肉瘤(neurofibrosarcoma)或恶性神经鞘瘤(malignant Schwannoma)．多见于外周神经上。文献中约占恶性软组织肿瘤的5%，2/3的病例在神经纤维瘤的基础上发生，I型神经纤维瘤病( NFl)患者中MPNST的发生率大约是4%。多见于成年人，肿瘤体积比较大，呈多结节状，实性，有黏液变性和出现坏死，没有完整包膜，侵犯神经周围的软组织。病理组织学上变异很大，瘤组织由成束致密的梭形瘤细胞组成，瘤细胞核深染，有丰富的嗜伊红染色的胞浆，部分病例出现血管周细胞瘤样结构，有时还可见鲱鱼骨样结构或编席样结构，瘤组织内多数病理性核分裂和出现地图样坏死（图18 -77），有10%~ 20%的病例出现异源性分化，可有横纹肌肉瘤成分出现，即所谓的恶性蝾螈瘤( malignant triton tumor)。此外，还可出现成熟分化的横纹肌、骨、软骨、上皮和神经内分泌成分。病理诊断中MPNST的大约5%病例显示上皮样分化，和NF1没有什么联系，即所谓的上皮样MPNSTs，MPNSTs是一个高度侵袭性生长的肿瘤，相当于WHO Ⅲ~Ⅳ级，预后差，大约60%的患者直接死于此病，脊柱旁的病例死亡率更高(80%)。

图18-77 MPNSTs

        HE染色高倍