二、颅内恶性淋巴瘤和造血细胞的肿瘤

1．恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）  中枢神经系统的恶性淋巴瘤包括：①原发性中枢神经系统淋巴瘤；②周身淋巴瘤在神经系统内继发侵犯。

 (1)原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary CNS lymphoma，PCNSL)：以往的文献中又称脑内淋巴肉瘤／网状细胞肉瘤，又称小胶质细胞瘤病( nucrogliomatosis)。发病率有明显增多的趋势，占颅内原发性肿瘤的0.8%~6. 6%。其发病和免疫功能缺陷有密切关系。文献中2%~12%的AIDS患者特别是晚期病例并发原发性中枢神经系统淋巴瘤。器官移植病例由于用了免疫抑制剂并发恶性淋巴瘤，其中22%有中枢神经系统侵犯。研究还表明EB病毒在原发性中枢神经系统淋巴瘤的免疫损害中起重要的作用。脑内本没有固有的淋巴装置，设想PCNSL的发生和小血管外膜内多潜能分化的原始间叶细胞有关。大约60%的PCNSL的病例侵犯幕上，额叶基底节和脑室旁为多，大约25%~50%的病例是多灶状。临床上出现局灶性神经功能损害、癫痫和颅内压增高的症状，嗜血管淋巴瘤( angiotropic lymphoma)常出现迅速进展的痴呆和多灶性神经功能损害。CT检查显示孤立或多发的，高密度或等密度病灶，弥漫侵犯或环状增强。如果MRI检查显示两侧对称性室管膜下高信号病灶更支持是PCNSL。值得注意的是激素治疗后PCNSL病灶会暂时消退，或称“鬼瘤”(ghost tumors)。5%~30%的PCNSL患者脑脊液细胞学检查有诊断价值。病理上在大脑半球内单灶状或多灶状肿块（脑实质型），另有一些病灶位于深部，在脑室旁（脑室旁型），亦有一些病灶位于大脑的浅表都并侵及脑膜（脑膜型或脑膜脑型）。瘤组织灰红色，有的和周围组织有分界，有的是弥漫侵犯，很像胶质瘤（图18 -71）。AIDS病例并发的恶性淋巴瘤常有明显的坏死。光镜检查PCNSL在脑组织内常是多灶状，以血管为中心的淋巴瘤浸润，血管鞘内浸润或是聚集在血管周围间隙内。PCNSL大多是非霍奇金弥漫浸润的淋巴瘤（图18 -72）。大约98%是B细胞淋巴瘤，全B免疫组化标记和CD20阳性。文献中参照Kiel淋巴瘤分类一组1068例PCNSL中免疫母细胞型25. 5%，中心母细胞型19. 3%，淋巴母细胞型17. 6%，免疫细胞型13. 5%，高级别未分类者13. 3%，中心母细胞／中心细胞型8.0%，中心细胞型1. 3%和T细胞淋巴瘤1.5%，2%的PCNSL是T细胞淋巴瘤，而且是外周T细胞淋巴瘤。大多数B细胞淋巴瘤分布在幕上，T细胞淋巴瘤的分布部位以幕下为主。另外还有少见的Burkitt淋巴瘤和大细胞间变型淋巴瘤。一般来说，作免疫组化标记有助于分型。PCNSL的瘤细胞都表达LCA。大多数肿瘤的瘤细胞表型是B细胞，对CD20呈不同程度的阳性表达，90%似上是弥漫性大B细胞淋巴瘤，瘤组织内散在Kpl表达的吞噬细胞和GFAP表达的反应性星形细胞。T细胞淋巴瘤表达CD43和CD45RO，另外，瘤组织内MIB-1增殖指数显著增高。嗜血管淋巴瘤（angiotropic lymphoma）又名血管内淋巴瘤，以往文献中又诊断为恶性血管内皮瘤病。免疫组化证明是B细胞淋巴瘤。大B细胞聚集在血管内使血流阻塞造成散在性小梗死。颅内硬脑膜的低级别B细胞黏膜相关淋巴瘤是由伴浆样细胞分化的小瘤细胞和中心细胞样肿瘤细胞构成。瘤细胞表达CD20和CD79a和其他中枢神经系统淋巴瘤不同，肿瘤组织内可形成淋巴滤泡。

图18 -71脑内恶性淋巴瘤浸润

图18-72  PCNSL

  HE染色中倍

PCNSL、K1-67/MIB-l标记指数在低级别淋巴瘤中19%~ 24%，高级别淋巴瘤中31%~ 47%。总的来说患者预后不好。

 (2)周身淋巴瘤在神经系统内继发侵犯，在成年人的非霍奇金淋巴瘤中大约8%~27%有中枢神经系统侵犯。而在儿童的非霍奇金淋巴瘤中则将近50%有中枢神经系统侵犯，高级别的非霍奇金淋巴瘤中频见度更高。周身淋巴瘤继发侵犯中枢神经系统多见于硬膜和软脑膜，不过也有脑实质内侵犯的。临床上主要表现为颅内压增高和非特异的神经精神症状，在恶牲淋巴瘤，有中枢神经系统侵犯的病例中70%~95%的病例脑脊液细胞学检查有诊断价值。

中枢神经系统的恶性淋巴瘤除了B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、嗜血管淋巴瘤以外，还有浆细胞瘤和浆细胞病变。前者即所谓的单纯的骨外型浆细胞瘤，在硬脑膜上表现为一结节状或斑块状肿块，可侵犯邻近的脑组织。后者表现为多克隆的浆细胞肉芽肿和不典型的单克隆浆细胞增生。

中枢神经系统内是否有霍奇金病，有争议。文献记载说是有，确实很少见，它是位于硬脑膜上，质硬，边界不清的肿块。病理诊断中强调免疫组化证明有Reed-Sternberg细胞，CD30和CD15标记阳性，不过LCA常不表达。   

2．组织细胞肿瘤( histiocytic tumor)  是由组织细胞构成的肿瘤和瘤样病变。文献中记载组织细胞肿瘤分为：

①Langerhans细胞组织细胞增生症；②非Langerhans细胞组织细胞增生症；③恶性组织细胞增生症。Langerhans细胞组织细胞增生症以前又称组织细胞增生症X( histiocytosisX)，多见于15岁以下的儿童，包括嗜酸性细胞肉芽肿、Hand-Schuller-Christian病和IR,tterer-Siwe病。新近的文献中主张依据病变侵犯的范围分为单灶状、多灶状（常是多骨侵犯）和播散性。大脑的Langerhans细胞组织细胞增生症主要侵犯下丘脑、神经垂体，因此又称下丘脑肉芽肿或Ayala病。作者资料中有一例典型的Hand-Schuller-Christian病，12岁，出现三联症、尿崩症、两眼突眼和颅骨多窗状溶骨性破坏。病理上颅内Langerhans细胞组织细胞增生症常表现为硬膜上黄白色结节病变。光镜下肉芽肿性浸润，有Langerhans细胞、组织细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞和多少不一的嗜酸性细胞。典型的Langerhans细胞是核偏位，卵圆形或骨形，有沟裂而折叠，核仁不明显，胞浆丰富，浅红色，有时为Touton巨细胞。免疫组化表达S-100蛋白、Vimentin和一些组织细胞标记物。，非Langerhans细胞组织细胞增生症分类意见不一，多数人主张分为Rosai-Dorfman病、Erdheim-Chester病、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症、少年型黄色肉芽肿、播散性黄色瘤和脉络丛黄色肉芽肿。