第七节  中枢神经系统肿瘤

中枢神经系统肿瘤中包括脑肿瘤、脊髓肿瘤和神经根的肿瘤。脑肿瘤占全身恶性肿瘤将近2%，但是儿童中的中枢神经系统肿瘤（包括视网膜母细胞瘤和外周的神经母细胞瘤）其发病率仅次于白血病，居于第二位。脑肿瘤的年发病率大约是1%~ 2%。WHO( 2007)中枢神经系统肿瘤分类，依然是按照肿瘤的组织起源进行分型，并对肿瘤的生物学特性进行四级分类。

    一、神经上皮组织的肿瘤

全部颅内肿瘤中大约60%是神经上皮源性肿瘤。

1．星形细胞肿瘤( astrocytic  tumors)  星形细胞肿瘤是具有星形胶质细胞分化特点的肿瘤。作者的资料中星形细胞瘤和由星形胶质细胞衍化来的胶质母细胞瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤，它们占神经上皮组织肿瘤的61. 4%。 

  星形细胞瘤( astrocytoma)占神经上皮组织肿瘤中的37. 7%，各个年龄期都可发生，有两个年龄发病率高峰，小脑星形细胞瘤在8~18岁间，大脑星形细胞瘤在35~ 45岁间。男女发病的比例是1.8：1。星形细胞瘤是由分化程度不一的星形细胞构成，瘤组织内有丰富的胶质纤维，我们在实际工作中对星形细胞瘤修正为如下9个亚型：

    1)纤维型星形细胞瘤。

    2)原浆型星形细胞瘤。

    3)肥大细胞型星形细胞瘤。

    4)毛细胞型星形细胞瘤。

    5)室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。

    6)多形性黄色瘤型星形细胞瘤。

    7)星形母细胞瘤。

    8)大脑胶质瘤病。

    9)分化不良（间变型）星形细胞瘤。

虽然均属星形细胞瘤，但是星形胶质瘤细胞的形态不同，胶质纤维的多寡也不一致。脑的各个部位的星形细胞瘤的组织病理也不一样，这些星形细胞瘤的生物学行为也不尽相同。WHO( 2007)中枢神经系统肿瘤分类中纤维型、原浆型和肥大细胞型星形细胞瘤依据其弥漫浸润生长的特点，仍然沿袭WHO( 2000)的神经系统肿瘤的分类，列为低级别的弥漫性星形细胞瘤。而将星形母细胞瘤和新设的第三脑室脊索样胶质瘤以及血管中心性胶质瘤列为其他的神经上皮瘤中。

依据Daumas-Duport( 1988)对星形细胞瘤的四级分类标准，即有或无下列特征进行分级，包括：①核的非典型性；②核分裂；③血管内皮增生；④坏死灶，将星形细胞肿瘤分成四级。如果这四个标准都没有的是I级星形细胞瘤，有一项的是Ⅱ级星形细胞瘤，有两项的是Ⅲ级星形细胞瘤，有三项或四项的是Ⅳ级星形细胞瘤。上面列举的纤维型、原浆型、肥大细胞型、毛细胞型、室管膜下巨纲胞型以及多形性黄色瘤型星形细胞瘤都是属于I级和Ⅱ级星形细胞瘤，分化不良（间变型）星形细胞瘤是属于Ⅲ级星形细胞瘤，分化差的胶质母细胞瘤则是属于Ⅳ级星形细胞瘤。WHO( 2007)分类中强调了肿瘤的分级并给出了分级的标准。I级肿瘤具有较低的增殖潜能，相对局限生长，通过手术切除就可能治愈。Ⅱ级肿瘤一般是浸润性生长，尽管增殖活性较低，但常复发，有些肿瘤可以进展到高级别。Ⅲ级组织学上有恶性的证据，如核的异型性、核分裂。这个级别肿瘤一般要进行手术后的放化疗。Ⅳ级具有明确的细胞学上的恶性表现，如核分裂显著增多，坏死，常进展迅速，并导致死亡。另外，周围组织的广泛浸润和脊髓播散是很多Ⅳ级肿瘤的特征。

星形细胞肿瘤早先的病理组织学检查除了采用常规的HE染色观察细胞形态学和组织学改变以外，常需要辅助PTAH染色观察胶质纤维的情况和Cajal氯化金浸染观察星形细胞的特点。近二十年来大量采用免疫组化检查，CFAP即胶质原纤维酸性蛋白是星形胶质细胞的中间丝蛋白，是星形细胞和星形细胞肿瘤的很好的标记物，在病理诊断中很有价值。作者曾利用GFAP和Vimentin对25例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级星形细胞瘤作了免疫组化观察，GFAP表迭阳性的细胞提示趋于分化成熟的星形瘤细胞，Vimentin表达阳性的细胞提示分化不成熟的星形瘤细胞。在同一个肿瘤中CFAP和Vimentin阳性表达的强弱和肿瘤细胞的分化程度有关，为肿瘤组织病理上的恶性程度提供一个新的佐证。作者又利用PCNA免疫组化检查53例不同级别的星形细胞瘤的细胞增殖动力学，PCNA标记指数随肿瘤组织病理分级的增高而增大，而且小瘤细胞增殖区的标记指数明显高于多形性瘤细胞区。为临床上判断星形细胞瘤的恶性度以及预后提供新的佐证。近年来大多采用Ki-67/MIB-1免疫组化来标记增殖指数，我们的经验也证明其优点强于PCNA免疫组化标记。

作者还先后利用免疫组化技术和原位杂交技术观察了52例星形细胞肿瘤中的细胞凋亡及其与P53、Bcl-2的关系，人脑星形细胞瘤P21、WAFl/CIP1的表达与P53 MDM2及细胞增殖指数间的关系。以及人脑星形细胞瘤EGF、TGFa及其受体EGFR的表达。这些结果都验证了文献中相关的分子病理学研究结果。此外作者还利用免疫组化技术探讨星形细胞肿瘤和层粘连蛋白的关系，研究星形细胞瘤侵袭性和细胞外基质的特点，不过文献中多主张采用CD44和NCAM140进行研究。

我们在病理诊断工作中参考WHO的神经系统肿瘤的病理分类，实施脑胶质瘤的解剖部位／生长形式／组织学分型／恶性度分级的规范的病理诊断模式。

脑内星形细胞肿瘤在临床上多采取手术治疗，联合放射治疗或化学治疗，由于它们大多是在脑内浸润生长，难以做到在真正意义上的肿瘤切除，因之，术后复发和瘤组织的进一步恶化直接威胁患者的生命。

星形细胞肿瘤患者的存活情况，除了肿瘤组织的恶性度分级以外，还取决于多项临床指标，如患者的年龄和基本状况，肿瘤部位以及治疗的情况，如外科切除的范围，放疗和化疗等，尽管有一些差异，随访结果表明分化较好的弥漫浸润的星形细胞瘤（WHOⅡ级），平均生存年限在5年以上，分化不良的星形细胞瘤（WHOⅢ级），平均生存年限在2~5年，分化差的胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）平均生存年限不足1年。

 (1)分化好的弥漫性星形细胞瘤( low grade diffuse astrocytoma)（WHOⅡ级）

【临床要点】  又名低级别的弥漫性星形细胞瘤或成人大脑内的纤维型星形细胞瘤。作者的统计资料大约是大脑半球内的胶质瘤的25%，患者的发病年龄多在30~ 40岁。男性比女性稍多。常见的临床症状是癫痫发作，有时出现语言困难、视觉障碍以及感觉和运动异常。此外就是颅内压增高的症状。神经影像学检查CT显示大脑内边缘不清的低密度病变，明显增强或出现囊性变，钙化灶。MRI显示T1相低信号，T2相高信号的占位病变。

【大体】肿瘤多位于大脑半球的额、顶、颞部的白质内，侵及大脑皮层（图18-39）。瘤组织灰纽色，边界不清，内有微小囊肿或较大的囊肿，囊内浅黄色蛋白性囊液。瘤组织可经胼胝体侵犯对侧大脑半球。

图18 -39左额、顶深部弥漫性星形细胞瘤

【光镜】  常见的组织学亚型是纤维型星形细胞瘤(图18-40)。瘤细胞不密集，但分布不均，胞浆不多，有轻度异型性，核布列在胶质纤维网上，核分裂很少见，有微囊，免疫组化GFAP标记阳性。电镜核周和细胞突起内见有胶质微丝（图18-41）。Ki-67/MIB-I标记指数常低于4%。

弥漫浸润的星形细胞瘤另一组织学亚型是肥大细胞型星形细胞瘤，瘤组织内多数肥胖胞浆嗜伊红染色的星形细胞瘤，核小，偏位，其间为粗糙的胶质纤维网，血管周围淋巴细胞浸润，免疫组化CFAP标记阳性，K1-67/MIB-l标记指

图18-40分化好的弥漫性星形细胞瘤

    HE染色中倍

图18-41  电镜示星形细胞瘤内胶质微丝

数也常低于4%。这一亚型星形细胞瘤易恶变成胶质母细胞瘤（图18-42）。

小脑纤维型星形细胞瘤，大多在小脑内局限且浸润性生长，瘤内常囊性变，可显示囊内附壁瘤结节。光镜下瘤细胞均为分化较好的纤维型星形细胞、胶质纤维丰富，有微囊形成（图18-43）。

再有一少见的组织学亚型是原浆型星形细胞瘤。瘤组织内星形细胞大多见有嗜伊红染色的胞浆，细胞分化好，很少见核分裂。

图18-42肥胖细胞型星形细胞瘤

    HE染色中倍图

18-43  小脑纤维型星形细胞瘤

    HE染色中倍

低级别的弥漫性星形细胞瘤的病理鉴别诊断，特别是定向穿刺活检时要鉴别胶质增生( gliosis)。后者是反应性病变，细胞数量虽多，但形态一致，大多是肥胖的星形细胞，异型性不明显，胶质纤维突起明显（图18 - 44、图18-45）。近年来有文献报道，并经我们自己的工作证实，免疫组化IDH-1配合P53和Ki- 67标记有助于鉴别星形细胞肿瘤和反应性胶质增生。星形细胞肿瘤的瘤细胞IDH-1和P53阳性表达，Ki-67标记指数高，反应性胶质增生IDH-1和P53均阴性，Ki- 67标记指数低。

图18-44  星形细胞增生Cajal浸染

             高倍

图18-45  星形细胞增生GFAP兔疫组化标记

             高倍

低级别的弥漫性星形细胞瘤相当于WHOⅡ级。目前的手术条件，包括局部放疗、X刀或γ刀都难以切尽，因此，术后常复发。据统计术后平均生存时间6~8年。这一型星形细胞瘤的分子生物学研究常提示有P53抑癌基因的突变。

 (2)分化不良的星形细胞瘤(anaplastic astrocytoma)

（WHOⅢ级）

【临床要点】  又名间变型星形细胞瘤或恶性星形细

【临床要点】又名间变型星形细胞瘤或恶性星形细胞瘤，是大脑半球内比较常见的胶质瘤，患者的发病年龄多在30~40岁。常见的临床症状就是颅内压增高的症状，如头痛、呕吐等，局灶性症状有癫痫发作、语言困难、感觉和运动障碍。一般病程较短。神经影像学检查CT显示大脑内边缘不清的低密度病变，明显增强，瘤周脑水肿和占位效应，MRI显示T1低信号，T2相高信号的占位病变。

【大体】  肉眼观察：肿瘤多位于大脑半球的额、顶、颞深部白质内，瘤组织灰红色，有出血，边界不清，可有囊性变，瘤组织可经胼胝体侵犯对侧大脑半球。

图18-46分化不良星形细胞瘤GFAP标记阳性

【光镜】  分化不良的星形瘤细胞密集分布不均，明显核异型性，核分裂易见，可见有核内包涵体和多核细胞，瘤组织内小血管增生，血管内皮增生，相当于WHOⅢ级。免疫组化CFAP标记阳性（图18-46）。K1-67'/MIB-I标记指数常在5%~10%。部分病例可现肿瘤性坏死灶，说明已经恶性变成胶质母细胞瘤。

 (3)胶质母细胞瘤(glioblastoma)（WHOⅣ级）

【临床要点】  又名多形性胶质母细胞瘤，是颅内很常见的恶性肿瘤，作者的统计资料中胶质母细胞瘤占颅内肿瘤的8. 78%，是神经上皮组织肿瘤的23.7%。患者的发病年龄在45~70岁，临床病史较短，有50%的胶质母细胞瘤病例的病程不足3个月，主要症状是急剧进展的颅内压增高和一些非特异的神经科症状。神经影像学检查CT显示脑内不规则的中央区低密度，周边环状增强的病变，瘤周脑水肿，占位效应明显。

文献中经常描述胶质母细胞瘤有两种情况，一是临床病程短，一开始就表现为胶质母细胞瘤的原发性胶质母细胞瘤。另一是先表现为分化较好的弥漫性星形细胞瘤恶性变而来的继发性胶质母细胞瘤。

【大体】  肉眼观察：肿瘤最常见位于大脑半球内，尤多见于额、顶、颞叶，常侵及深部结构或经胼胝体侵犯对侧大脑半球，呈S形生长或蝶形生长。文献中记载7. 5%的胶质母细胞瘤是多中心性生长。瘤组织在脑内浸润性生长，因出血和坏死呈多彩状（图18-47），部分病例肿瘤侵及皮层，脑回增宽，甚至侵及软脑膜和硬膜。

图18-47右颞脑内胶质母细胞瘤

【光镜】组织结构变异很大，有的表现为多形性胶质母细胞瘤的特点，瘤细胞密集，核异型性和多形性，见有多数单核和多核瘤巨细胞（图18-48）。有的表现为小细胞增殖性胶质母细胞瘤的特点，密集的小型瘤细胞增殖，多数核分裂和坏死灶，坏死灶周围瘤细胞栅状排列（图18-49）。

图18-48  多形性胶质母细胞瘤

    HE染色中倍

有的表现为血管坏死型胶质母细胞瘤的特点，瘤组织内小血管增生，血管壁变性、坏死，血管内皮细胞和外膜细胞增生，甚至形成肾小球样结构（图18-50），血管内血栓形成，大片瘤组织坏死。瘤周脑组织水肿，有时见有瘤周组织内瘤细胞在软膜下增生，神经元周围增生和血管周围增生，即所谓的继发结构（图18-51）。有的胶质母细胞瘤组织内出现分化的星形细胞瘤结构，说明很可能就是继发性胶质母细胞瘤病例。有的胶质母细胞瘤瘤组织内大量怪异型巨细胞，既往文献中称为怪细胞肉瘤( monstrocellular sarcoma)，经免疫组化GFAP标记，这些怪异型巨细胞标记阳性，说明是星形细胞源性，现称巨细胞型胶质母细胞瘤（图18-52）。

有的胶质母细胞瘤组织内出现肉瘤结构，肉瘤的组织形态可以表现为纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤或肌源性肉瘤。亦有少数胶质母细胞瘤病例的瘤组织内出现大量脂质细胞，称富于脂质的胶质母细胞瘤，还有出现上皮化生的胶质母细胞瘤。作者曾报道一例胶质肉瘤增生的胶质母细胞瘤病例，瘤细胞在肉瘤组织内呈腺样排列，诊断时要慎重鉴别转移性腺癌。作者的资料中有两例胶质母细胞瘤，瘤组织内除了多形性胶质母细胞瘤的细胞学特点以外，瘤细胞间穿插大量血管成分，其中一例拟似血窦（图18-53）。另外一例拟似动静脉畸形。这两例胶质母细胞瘤临床上是急性起病，卒中样症状。依据其临床病理特点不妨称之为血管瘤型胶质母细胞瘤( angiomatous glioblastoma)。

图18-49小细胞增殖型胶质母细胞瘤

    HE柒色中倍

图18-50  胶质母细胞瘤组织内

  小血管内皮和外膜增生

HE染色中倍

图18 -51  胶质母细胞瘤瘤周软膜下浸润

    HE染色低倍

图18 -52  巨细胞型胶质母细胞瘤

    HE染色低倍

图18-53血管瘤型胶质母细胞瘤

    HE染色低倍

胶质母细胞瘤的免疫组化常采用GFAP标记阳性，但强弱不一，未成熟分化的瘤细胞还可用Vimentin作标记。Ki-67/MIB-l标记指数15%~ 20%。

(4)毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma)

（WHO I级）

【临床要点】  毛细胞型星形细胞瘤是儿童中常见的胶质瘤。常见的类型有：①视神经胶质瘤；②视交叉／下丘脑胶质瘤；③小脑星形细胞瘤；④脑干背侧外向性胶质瘤。

还有少数肿瘤部位是在大脑半球和基底节部位。常见的临床症状是局灶性神经功能障碍，如视觉障碍等。还可见颅内压增高的症状和体征。神经影像学检查显示该部位的限局性肿块。

【大体】肿瘤质软，灰红色，有昀病例瘤内囊状变性。视神经的毛细胞型星形细胞瘤可经蛛网膜下腔播散。

【光镜】  有两种组织学亚型，一型是所谓的成年型毛细胞型星形细胞瘤，瘤组织内紧密排列，交织成束的单极或双极的成胶质细胞组成，胶质纤维聚集成团，囊状变性，可见有Rosenthal纤维。另一型是幼年型毛细胞型星形细胞瘤，瘤组织也是由成胶质细胞组成，细胞丰富，黏液变性结构疏松，血管成分较多，有的呈血管球样增生（图18 -54），散在Rosenthal纤维。免疫组化GFAP标记阳性，相当于WHO I级，很少见有核分裂，无坏死灶，有的瘤组织内散在少突胶质细胞样的细胞，Ki-67/MIB-l标记指数值很低。不过，也有报道达5%，文献中称为恶性或是不典型的病例。

图18-54  毛细胞型星形细胞瘤

    HE染色低倍

大约15%的神经纤维瘤病I型病例出现有毛细胞型星形细胞瘤，特别是视神经的毛细胞型星形细胞瘤。将近1/3的毛细胞型星形细胞瘤病例合并神经纤维瘤病I型。

 (5)脑干胶质瘤(brain stem glioma)( WHO I~Ⅱ级)：多见于儿童和青年人，70%的病例位于脑桥，中脑和延髓部位比较少见，胶质瘤在脑干实质内特别是脑干基底部弥漫浸润而肥大（图18 -55），临床上出现交叉性偏瘫，一般是到了后期才影响第四脑室，出现颅内压增高的症状，病理上瘤组织内大多由毛细胞型星形瘤细胞或是纤维型星形瘤细胞组成，相当于WHO I~Ⅱ级。

图18-55脑桥内弥漫浸润的星形细胞瘤

毛状黏液样星形细胞瘤( pilomyxoid astrocytoma)临床上多见于幼儿，常见的部位在下丘脑、视交叉、鞍上，亦有大脑和小脑的病理报道。病理组织学上瘤细胞为单一形态的小梭形细胞，疏松是纤维型基质，伴有明显的黏液样变性，出现以血管为中心的菊形团，血管周围放射状排列的细胞GFAP强阳性和S-100蛋白阳性，CgA和Syn均阴性，瘤组织内可见微血管增殖，见不到Rosenthal纤维和嗜酸性小球，有别于毛细胞型星形细胞瘤。

 (6)多形性黄色瘤型星形细胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma,PXA)( WHOⅡ级)

【临床要点】  肿瘤由软膜下星形细胞发生，在星形细胞肿瘤中将近1%。Kepes等人最早报道，所以又称Kepes瘤。常见于儿童和年轻人，2/3病例见于18岁以前。由于肿瘤位于大脑半球的浅表部位，尤多见于颞叶处。临床上出现较长的癫痫病史。CT或MRI显示边界清楚的瘤块和囊肿．瘤周脑水肿一般不明显。

【病理变化】肿瘤位于脑表和脑膜相连，有时伴一大囊，囊内附壁瘤结节。显微镜检查，瘤细胞多形性，多数梭形细胞散在单核和多核巨细胞，另外散在多少不一的含脂质的泡沫状细胞，很少见到核分裂，血管反应不明显，见不到坏死，即便是见到坏死，也不应视作恶性，相当于WHOⅡ级（图18 -56）。网状纤维染色出现大量网织纤维，表明促纤维增生现象。免疫组化GFAP标记阳性（图18 -57）。Ki-67/MIB-1和PCNA标记指数一般少于1%。不过文献中亦有报道恶性变的病例，肿瘤恶性变成胶质母细胞瘤。

文献中依据核分裂的多少和有无坏死，将多形性黄色瘤型星形细胞瘤分为三级。瘤组织内20个高倍视野没有见到核分裂的是I级，I级组的病例术后没有出现复发。

瘤组织内有核分裂，但没有坏死的是Ⅱ级，Ⅱ级组的病例36%术后出现复发。瘤组织内核分裂多，而且有坏死的是Ⅲ级，Ⅲ级组的病例术后全都复发。

图18-56  多形性黄色瘤型星形细胞瘤

    HE染色中倍

图18-57  多形性黄色瘤型星形细胞瘤

    CFAP标记阳性

 (7)室管膜下巨细胞星形细胞瘤(subependymal giant ell astrocytoma)( WHOⅡ级)

【临床要点】  多伴发于结节性硬化病例中，请参阅本章斑痣性错构瘤病部分内容。是常染色体显性遗传的疾病，又属错构瘤性、良性肿瘤性疾病。临床症状出现癫痫，智力发育迟缓和行为异常。婴儿病例出现特征性婴儿痉挛。文献中报道6%~16%的结节性硬化病例出现室管膜下巨细胞星形细胞瘤。作者资料中见有8个病例，除了癫痫症状以外，还有颅内压增高的症状。

【大体】  肿瘤瘤块突入侧脑室内或累及Monro孔(图18 -58)，局限性生长，有的病例出现钙化或出血。

【光镜】  瘤细胞大且有胶质纤维突起的多角形或不规则形状的瘤细胞围小血管排列，核内细颗粒状染色质，可见有核仁，且可见核的多形性和多核巨细胞，瘤细胞间有纤维基质（图18-59）。免疫组化GFAP和S-100蛋白标记阳性，部分瘤细胞NF标记或是神经元相关Ⅲ级β-管蛋白标记阳性，表明既有胶质分化的特征，又有神经元分化的特征，相当于WHO I级、Ⅱ级，Ki- 67/MIB-I标记指数很低。复发病例并不提示已经恶性变。

图18-58  左侧脑室内室管膜下巨细胞星形细胞瘪

图18-59  室管膜下巨细胞星形细胞瘤

     HE染色高倍

2．少突胶质细胞肿瘤

 (1)少突胶质细胞瘤(oligodendroglioma)（WHOⅡ级）

【临床要点】  少突胶质细胞瘤约占原发性脑肿瘤的  4. 39%，是神经上皮组织肿瘤的11. 8%。多见于成年人，  发病年龄高峰在40~50岁。少突胶质细胞瘤多位于大脑  半球的白质内，50%~65%的病例侵犯额叶，很少侵犯  xi小脑、脑干和脊髓。临床病程一般较长，5年以上病史的并不少见。大多数患者诉有头痛和癫痫发作。神经影像学检查CT显示低密度或混杂密度病灶，有轻度增强，常见有钙化。MRI显示T1相低信号，T2相高信号的边界清楚的病灶，病灶周围水肿不明显，有的病例出现有出血或囊状变性。

【大体】瘤组织在脑实质内浸润，浅灰红色，有的病  例因黏液变性而半透明。肿瘤可侵及邻近的大脑皮层和软  脑膜，常有钙化，尤多见于瘤周，还可见有囊状变性和瘤内出血。

【光镜】瘤组织内中等密度的细胞成分，形态比较一致。石蜡切片在光镜下核正圆形，核周空晕，胞浆透亮。冷冻切片不一定有此特点。毛细血管丛状增生．鸡爪状血管穿插在瘤细胞群之间，核分裂很少见，没有坏死(图18-60)。有一些少突胶质细胞瘤中混杂胞体较小的肥胖细胞，这类细胞免疫组化GFAP阳性。还有少数少突胶质细胞瘤中出现印戒状细胞。镜下还可见有微小钙化。瘤周出现继发结构如微菊形团或瘤内出现拟似极性成胶质细胞瘤栅状结构的特点。少突胶质细胞瘤本身还没有特异性免疫组化标记物，Olig2、S-100蛋白和Leu-7有帮助。Ki- 67/MIB-1的标记指数很低，相当于WHOⅡ级。少突胶质细胞瘤患者术后平均生存期3~5年。

图18-60  少突胶质细胞瘤

    HE染色中倍

 (2)分化不良少突胶质细胞瘤(anaplastic Oligodendroglioma)（WHOⅢ级）：在颅内少突胶质细胞肿瘤中分化不良少突胶质细胞瘤约占20%~ 51%。大多发生在成年人，比一般的少突胶质细胞瘤患者的年龄要大一些。肿瘤部位也大多发生在额叶(60%)，其次是颞叶( 33%)。临床病程比较短，不过也有较长病史的。CT或MRI检查和一般的少突胶质细胞瘤没有多少区别。

病理变化：瘤细胞密集，基本组织结构和一般的少突胶质细胞瘤相似，不过，核分裂易见，甚至见有单核或多核巨细胞，出现徼血管增殖或见有坏死，相当于WHO Ⅲ级。Ki-67和PCNA标记指数高于3%和4%。近年的文献中分化不良少突胶质细胞瘤，特别是伴有lP/19q的杂合性缺失，临床上主张采用PCV化疗，能取得相对较好的疗效。5年生存率41%，10年生存率20%。一部分病例经脑脊液播散，大多因局部复发死亡。

有些学者考虑到IP/12q的杂合性缺失在少突胶质细胞瘤治疗中的积极意义，提出Olig2、GFAP、P53和lP/12q的组合式检测对胶质瘤进行再分类，作者认为这一思路很有价值。

3．混合性胶质瘤( mixed glioma)  混合性胶质瘤是指瘤内混合两种或更多的胶质瘤成分，最常见的是少突星形细胞瘤（oligoastrocytoma）。少突星形细胞瘤（WHOⅡ级），文献中幕上低级别的胶质瘤中10%~19%，多见于成年人，肿瘤多位于大脑半球内，尤多见于额、颞叶。临床病史大多表现为较长病程的癫痫发作、轻瘫、人格异常和颅内压增高。光镜下瘤组织中等细胞密度，有少突胶质细胞瘤为主型、星形细胞瘤为主型以及少突胶质细胞瘤-星形细胞瘤两者兼等型，核分裂少，常见微小钙化和微囊变性。免疫组化GFAP标记阳性，相当于WHOⅡ级。分化不良少突星形细胞瘤（anaplastic oligoastrocytoma）也是多见于成年人，多位于大脑半球内，病理组织学和少突星形细胞瘤相似，出现瘤细胞密集，核的异型性，细胞的多形性以及多数核分裂，有时还可见有血管内皮增殖和坏死，相当于WHO Ⅲ级。此外，还可见有混合型少突-室管膜瘤，以及室管膜瘤-星形细胞瘤。

4．室管膜肿瘤

 (1)室管膜瘤(ependymoma)（WHOⅡ级）

【临床要点】  颅内室管膜瘤占颅内肿瘤的3. 87%。是神经上皮组织肿瘤的10. 4%。而在脊髓胶质瘤中50%~60%是室管膜瘤，各年龄期的息者都有，常见部位是在脑室系统内。成年人的室管膜瘤多见于幕上侧脑室和脊髓部位，儿童的室管膜瘤则是以幕下第四脑室部位占优势。文献报道有脑室外室管膜瘤，主要的临床症状是颅内压增高，有头痛、恶心、呕吐，幕下的室管膜瘤还会出现局灶性神经症状和癫痫发作。神经影像学检查CT或MRI显示比较局限的不同密度，而有增强的占位病变，伴有脑室系统扩大、

【病理变化】  肉眼观察：肿瘤在脑室内或突入脑实质内，灰红色，质软，有时见有出血、坏死或囊性变(图18-61)。显微镜检查，瘤组织中等细胞密度，特点是排列成各种菊形团结构，有真的菊形团，有围血管的假菊形团。可以分为若干亚型：上皮型（图18 -62）、细胞型（图18 -63）、乳头型、透明细胞型和伸展细胞型，瘤内可继发黏液样变性、出血、坏死和钙化，相当于WHOⅡ级。免疫组化GFAP和S-100蛋白标记阳性，有的病例CK和EMA阳性，特殊染色PTAH染色切片中可以见有blepharoplasts，K1-67标记指数2.6%，随访资料表明儿童的室管膜瘤比成年人的室管膜瘤预后要差，术后随访5年生存率57.1%，10年生存率45%．肿瘤细胞可经脑脊液播散。

图18 -61  第四脑室底部生长突入

     脑室腔内的室管膜瘤

图18-62室管膜瘤组织内出现腺管样结构

      HE染色低倍

图18-63细胞型室管膜瘤

        HF染色低倍

 (2)分化不良型室管膜瘤(anaplastic  ependymoma)

（WHO Ⅲ级）：常见于脑室内的室管膜瘤中。文献报道大约25%的颅内室管膜瘤是分化不良型室管膜瘤，其临床症状和一般的室管膜瘤差不多。病理上肿瘤组织灰红色，有出血和坏死，经常侵犯邻近的脑组织或是经脑脊液播散。光镜观察在室管膜瘤的特征性病变基础上瘤细胞密度高，核异型性，核分裂多，微血管内皮增殖和出现坏死灶，增殖指数大多超过6%，相当于WHO Ⅲ级（图18-64）。但是不少临床随访资料结果表明患者预后和组织形态上的恶性程度之间并无关联。

有些学者提出GFAP、EMA、Bcl-2、P53和Ki- 67标记指数的组合式检测对室管膜瘤的分级和分型有相关性，作者认为这一思路有积极的意义。

图18-64分化不良室管膜瘤

    HE染色低倍

(3)黏液乳头型室管膜瘤(myxopapillary ependymoma)（WHO I级）：多见于比较年轻的患者，肿瘤多见于脊髓的圆锥和终丝部位。文献中有一组271例脊髓圆锥和终丝的肿瘤中83%是黏液乳头型室管膜瘤，少数见于脊髓的颈胸段，亦有报道见于侧脑室和脑实质内的。病理上肿瘤灰红色，质软分叶状，可以侵出椎管抵达皮下软组织内。

光镜观察瘤组织呈乳头结构，被覆柱状或立方上皮，血管和结缔组织轴内玻璃样变和黏液变性（图18-65）。免疫组化GFAP和Vimentin标记阳性，相当于WHO I级。

图18-65  黏液乳头型室管膜瘤

         HE染色低倍

 (4)室管膜下瘤(subependymoma)（WHO I级）：又名室管膜下球状星形细胞瘤，不少病例患者生前并没有症状，尸检时偶然被发现。大多数患者是中年人。最常见的部位是在第四脑室，其次是侧脑室，少数见于第三脑室，透明隔和脊髓等部位。临床上多数没有症状，少数可出现颅内压增高或肿瘤内自发性出血。病理上肿瘤结节状，质硬，灰白色，多数瘤体较小，也右较大的占据脑室腔内。光镜观察在致密的胶质纤维基质内瘤细胞核呈丛状分布，形态一致，瘤组织内可见围血管的假菊形团结构，出现微血管增殖，或可见有钙化和出血，相当于WHO I级，免疫组化CFAP标记阳性，病理性核分裂很少，外科手术切除可以治愈。

5．脉络丛乳头瘤（choroid plexus papilloma）(WHO I级)  是由脉络丛发生的肿瘤，占颅内肿瘤的0.62%，是神经上皮组织肿瘤的1.7%。较多见于儿童，脉络丛乳头瘤多位于侧脑室和第四脑室内。其临床症状是脑室系统的脑脊液循环梗阻，脉络丛乳头瘤本身能分泌过量的脑脊液，加重脑积水促进颅内压增高，出现头痛、恶心和呕吐。病理上呈局限性菜花样肿块，浅灰红色和脑组织分界清，有时见有出血和囊性变，组织学上和脉络丛相似，少数病例脉络丛乳头瘤上皮细胞嗜酸性变，瘤组织黏液变性，黄色瘤变和钙化。免疫组化GFAP、S-IOO蛋白、CK和EMA标记阳性，部分病例转甲状腺素（前蛋白）标记阳性，K1-67/MIB-I标记指数大多<2%，相当于WHO I级。

脉络丛癌( choroid plexus carcinoma)（WHOⅢ级）

80%的脉络丛癌见于儿童，其特征是脉络丛乳头癌的特征性结构不清，而出现核的多形性，细胞密度增加，多数核分裂，出血，坏死以及弥漫侵犯脑组织。大约20c70的脉络丛癌是GFAP阳性，CK阳性。Ki- 67/MIB-1标记指数平均13. 8%，相当于WHOⅢ级。预后不好，可经脑脊液播散，种植和转移。

如果恶性特征改变较轻，或是只出现部分恶性特征，可以诊断非典型性脉络丛乳头瘤。相当于WHOⅡ级。

6．组织来源未定的神经胶质肿瘤( glial tumors of uncertain origin)

 (1)星形母细胞瘤(astroblastoma)：多见于成年人，且多位于大脑半球内，其组织结构特征是星形细胞肿瘤组织内出现血管为轴心的假菊形团结构，血管壁玻璃样变，免疫组化GFAP、Vimentin和S-100蛋白标记阳性。WHO的分类中虽列为组织来源未定的神经胶质肿瘤，多数学者还是列入星形细胞瘤中。

 (2)极性成胶质母细胞瘤(polar spongioblastoma)：少见，多是儿童，肿瘤大多位于颅后窝内，其组织结构特征是单极和双极成胶质细胞构成疏松的胶质网，瘤细胞核平行栅状排列。免疫组化GFAP、S-100蛋白和NSE标记阳性。

 (3)大脑胶质瘤病(gliomatosis cerebri)：少见，多数是40~50岁的患者，肿瘤主要位于大脑内，侵及脑干、基底节、丘脑和小脑，瘤组织在受侵犯的脑组织内弥漫浸润，主要临床症状有锥体束征、痴呆、癫痫发作、脑神经症状和颅内压增高。病理上一种是瘤区弥漫浸润而局部体积增大，并无限局性瘤块。另一种是除了弥漫浸润的特点以外，还可见有限局性瘤块，这瘤块大多是恶性胶质瘤。光镜下瘤组织结构变异很大，纤维传导束之间变长的肿瘤性胶质细胞浸润，其中有一些似星形细胞，还有一些似少突胶质细胞，少数病例中还可见有血管异常和少数核分裂。免疫组化GFAP和S-100蛋白标记阳性，Ki-67/MIB-I标记指数平均7.6%，相当于WHO Ⅲ级，患者的预后很差。

 (4)脊索样胶质瘤(chordoid glioma)：是一个少见的肿瘤，多发生在中年人，女性多见。肿瘤部位多见于第三脑室前部，也有一些病例的肿瘤位于鞍上／下丘脑部位。临床上因肿瘤占位造成梗阻性脑积水而引起头痛、恶心和运动失调等症状，也可因下丘脑和视交叉受累引起甲状腺功能低下和视力障碍。MRI显示第三脑室内球形边界清楚的肿块，增强后均匀强化。病理组织学上肿瘤由形态比较一致的上皮样细胞构成。瘤细胞呈索条状排列或是小叶状结构。瘤细胞富于嗜伊红的胞质、有大量嗜碱性、黏液空泡状基质，类似脊索的组织结构。瘤组织内具有多数淋巴浆细胞浸润和Russell小体，没有微血管增殖和坏死，核分裂少见，但肿瘤有向周边脑组织微浸润的倾向。免疫组化显示GFAP弥漫强阳性，Vimentin强阳性，CD34膜阳性，CK和EMA局灶性阳性，Syn和CgA均阴性。MIB-1标记指数低，相当于WHOⅡ级。治疗上应尽可能肉眼全切除，部分病例次全切除后残余肿瘤会再增大，症状复发。

(5)血管中心性胶质瘤（angiocentric glioma）：大多见于儿童和青少年，临床表现呈难治性癫痫，是癫痫相关的肿瘤之一。肿瘤好发于额叶，其次是顶叶和颞叶，通常病灶位置较为浅表主要累及皮质，但也可以扩展到白质或邻近脑室。病理组织学上肿瘤由单一形态的梭形肿瘤细胞围绕血管生长，可以平行于血管排列，也可以垂直于血管壁形成类似菊形团结构，呈室管膜分化的特征，核分裂少见，免疫组化GFAP阳性，也可以表达S-100和EMA。不表达神经元抗体。Ki- 67标记指数很低。其生物学行为表现良性过程，相当于WHO I级。

7．神经元和混合型神经元-神经胶质肿瘤

 (l)神经节细胞瘤(gangliocytoma)和节细胞胶质瘤( ganglioglioma)

【临床要点】  神经节细胞瘤和节细胞胶质瘤在颅内肿瘤中占1.3%，好发于青年人。神经系统各个部位都可能发生，以幕上为多，常侵犯颞叶。其临床症状多和颞叶癫痫有关。CT显示一局限的实性肿块或是囊肿，囊内附壁瘤结节。MRI显示T1相低信号，T2相高信号的限局性占位病变。

【病理变化】  肉眼观察：实性或囊性瘤块，占位效应不明显，有时见有钙化和出血。显微镜检查；神经节细胞瘤主要白排列不规则的大的多极神经细胞组成。神经细胞大多结构不良和形态变异。间质内是非肿瘤性星形细胞和胶质纤维网。血管周围淋巴细胞浸润，核分裂很少，有时在间质内可见圆形的嗜酸性颗粒，微囊形成，钙化和促纤维增生反应，相当于WHO I级。肿瘤中的神经细胞可以作Nissl染色或银染证明。免疫组化Synaptophysin和NF标记阳性。间质内星形细胞可以GFAP标记。节细胞胶质瘤除了多少不一的神经细胞以外，其间为肿瘤性胶质细胞，大多是分化较好的星形细胞瘤，相当于WHO I~Ⅱ级。Ki- 67/MIB-1标记指数常低于3%。一般患者的预后较好。若是MIB-1和P53标记指数高，则表明肿瘤的侵袭性生长的生物学行为。文献中曾报道分化不良的节细胞胶质瘤( ana-plastic ganglioglioma)，相当于WHO Ⅲ级，甚至最后恶性变成胶质母细胞瘤。

 (2)婴儿型大脑半球促纤维增生的星形细胞瘤

( desmoplastic cerebral astrocytoma of infancy)和婴儿型促纤维增生的节细胞胶质瘤( desmoplastic infantile ganglioglioma)：少见，肿瘤多发生在婴儿，且多位于幂上侵犯几个脑叶，额、顶部为多，临床病程短，主要症状是头围增大，前囟隆起，双眼落日征，部分病例出现癫痫，轻瘫，肌张力增高和反射亢进。病理上肿瘤体积较大，单房性或多房性囊肿。

肿瘤浅表部位侵及皮层和软脑膜。肿瘤灰白色，质硬。婴儿型大脑半球促纤维增生的星形细胞瘤在光镜下显示不同分化程度的神经上皮性肿瘤，有原始神经上皮肿瘤结构，肥胖细胞型星形细胞瘤。部分星形细胞瘤呈编席样结构。其间大量的促纤维增生显示丰富的间叶组织成分，相当于WHO I级。如果瘤组织内见有成群的肿瘤性神经节细胞，就诊断为婴儿型促纤维增生的节细胞胶质瘤，也相当于WHO I级。免疫组化胶质细胞标记，神经元的标记和间叶组织的标记都可以是阳性。Ki- 67标记指数常低于0.5%，患者预后较好，术后长期随访存活率高。

(3)胚胎发育障碍的神经上皮肿瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumors)：少见，大多数病例肿瘤位于颞叶，而且是因为难治性、抗药性癫痫做手术被证实。还有少数病例肿瘤位于尾状核和小脑内。近年来由于影像学和癫痫外科的开展，报道的病例越来越多。病理上肿瘤结节多位于皮层内，也可侵犯皮层下白质。光镜下显示待异性胶质神经元结构，明显的多形性，有星形细胞、少突胶质细胞和不规则的神经元，病变组织内还可见微血管网，血管球形成和黏液变性，神经上皮细胞漂浮在黏液池内。此外，还可见非特异性组织反应。免疫组化NF、Synaptophysin、S-100蛋白和GFAP标记阳性，瘤组织内还可见淋巴细胞浸润，相当于WHO I级，患者预后较好，术后长期随访存活率高。

 (4)乳头状胶质神经元肿瘤(papillary gliomuronal tumor)：比较少见，我们在诊断工作中曾遇到两例，多见于青年人和中年人。肿瘤多位于大脑白质内，颞叶多见。肿瘤多表现为边界清楚的囊实性肿块或囊内附壁结节。有的病例肿瘤侵及皮质。临床上患者多出现头痛、癫痫症状，神经影像学检查显示大脑半球的界限清楚的囊性病变，伴有增强的结节影或环形增强。病理组织学上见有假乳头结构和乳头中心玻璃样变性的厚壁血管。乳头表面是单层胶质细胞，瘤细胞核圆形，胞浆少，偶尔见到比较大的神经节样细胞。免疫组化CFAP和S-100蛋白均呈阳性。核分裂少见MIB-1指数很低，相当于WHO I~Ⅱ级。这类病例手术治疗效果好，很少有复发。  

 (5)菊形团结构的胶质神经元肿瘤(glioneuronaltumor with rosetted islands)：比较少见，临床上多见于成年人。肿瘤可位于大脑、第四脑室和脊髓内。位于第四脑室内的这一型肿瘤大多是儿童。临床症状因肿瘤部位不同而异。神经影像学检查显示实性病灶或囊状，没有明显增强。病理组织学上可见两种肿瘤组织形式，一种是大量少突胶质细胞样的小神经元成分，这些小的神经元围绕神经毡小岛形成菊形团结构，或形成围血管的菊形团结构，其间可有不典型神经元。另一种是星形细胞成分，大多是肥胖细胞。位于第四脑室内的病变可显示毛细胞型星形细胞瘤结构。免疫组化小神经元成分Neu N标记阳性，星形细胞成分GFAP标记阳性。MIB-1指数低，相当于WHO I~Ⅱ级。

文献主张将大脑（脊髓）内有菊形团结构的胶质神经元肿瘤和第四脑室内有菊形团结构的胶质神经元肿瘤列为两个不同的亚型。前者预后不好，后者预后良好。

 (6)中枢神经细胞瘤(central neurocytoma)：比较少

见，约占颅内肿瘤的0.25%~0.5%。大多数病例出现在20～40岁。肿瘤位于幕上，在Monro孔区，侧脑室内和（或）第三脑室内，有少数病例便及透明隔、胼胝体、丘脑和下丘脑部位。临床上主要症状是颅内压增高，少数病例会出现视觉障碍，精神症状和内分泌功能障碍，CT显示肿块为稍高密度病变，注射对比剂后增强，还可见钙化和囊性变（图18-66）。MRI显示T，相和T2相高信号病变。病理上瘤组织灰红色，易碎，有钙化。光镜下瘤组织形态和少突胶质细胞瘤相似，瘤组织内还可神经胶质纤维丛无核区，Homer-Wrighl菊形团和神经节细胞样细胞（图18 -67），后者在文献中又称节细胞神经细胞瘤( ganglioneurocytoma)，相当于WHOⅡ级。免疫组化Synaptophysin、tau和MAP2标记阳图18-66  CT图示侧脑室和第三脑室内高密度占位病变，后经手术和病理诊断中枢神经细胞瘤性。电镜下可以见到发育好的突触结构和微管，中间丝，致密核心小泡。K1- 67和PCNA标记指数均低于2%。有一部分中枢神经细胞瘤，在瘤组织内出现细胞非典型性，微血管增殖和坏死灶，Ki-67标记指数高于2%，称非典型性中枢神经细胞瘤或是增殖型中枢神经细胞瘤。随访资料表明预后相较好。属WHOⅡ级。WHO( 2007)的分类中增加了脑室外神经细胞瘤的名称。痦组织内常含有神经节细胞或核仁比较大的小神经节样细胞，也属于Ⅱ级。

图18-67  中枢神经细胞瘤

    HE染色中倍

(7)小脑发育不良性节细胞瘤(dysplastic gangliocytoma of the cerebellum)：又名Lhermitle-Duclos病。比较少见，和Cowden病有潜在联系。Cowden病是一常染色体显性遗传的疾病。伴有各种各样的错构瘤和肿瘤。小脑发育不良性节细胞瘤是中枢神经系统的主要病变，周围性病变有疣状皮肤病、鹅卵石样丘疹和口腔黏膜纤维瘤、多发性面部毛外根鞘瘤、结肠的错构瘤性息肉、甲状腺肿瘤和乳癌。

小脑发育不良性节细胞瘤在病理上表现为小脑局部脑回的弥漫性肥大。在光镜下病灶内小脑颗粒层和Purkinje细胞层结构改建，代之以外层的异常有髓纤维束和内层大量结构不良和形态异常的神经元，相当于WHO I级。免疫组化Synaptophysin、NF、Leu-4、PEP19标记阳性。

 (8)小脑脂肪神经细胞瘤(cerebellar liponeurocytoma)：文献中曾称脂肪瘤型髓母细胞瘤、小脑神经母细胞瘤／脂肪细胞瘤（神经脂肪瘤）、脂肪瘤型胶质神经细胞瘤和小脑脂肪化成熟神经钋胚层肿瘤。此瘤十分少见，见于成年人，肿瘤部位都位于小脑。临床上患者出现颅后凹占位症状。

病理组织学检查：细胞密度高，肿瘤细胞大小一致，核分裂少见，拟似少突胶质瘤细胞，脂肪瘤细胞灶性分布。免疫组化NSE、Syn和MAP2明确阳性，GFAP灶状阳性提示有星形细胞分化，肿瘤细胞增殖指数低。相当于WHO I~Ⅱ级。大部分患者存活超过5年，临床预后好。

 (9)副神经节瘤(paraganglioma)：此肿瘤实属神经内分泌肿瘤，起源于周身和阶段性或集中分布的自主神经节相关的特殊化的神经嵴细胞，比较常见的是颈动脉体瘤（化感瘤）、颈静脉球副神经节瘤，还有脊髓终丝的副神经节瘤。我们曾见到3例经免疫组化证明的脊髓马尾的神经内分泌肿瘤，都诊断为脊髓终丝的副神经节瘤。通常发生于成人。肿瘤位于脊髓马尾硬膜内，与终丝粘连或与马尾神经根相连。瘤体呈卵圆形或香肠形，有包膜，可见有囊腔，肿瘤偶尔可穿破硬膜侵及骨组织。光镜下分化好的肿瘤拟似正常的副神经节，大小和形状一致的核染色质细致的细胞形成致密的巢状（器官样zellballen）结构，围以支持细胞和纤细的血管网。半数病例的马尾副神经瘤含成熟的节细胞，类似节细胞型副神经瘤。免疫组化NSE阳性，CgA阳性，Syn阳性，NF阳性。值得注意的是核分裂和核的多形性都不具有诊断价值。大部分马尾副神经节瘤生长缓慢，全切后可治愈。

 ( 10)神经母细胞肿瘤(central neuroblastoma)：是少见的儿童的恶性胚胎性肿瘤，25%的病例出现在2岁以内，半数以上的病例是在5岁以内。肿瘤多位于大脑内，侵犯额叶和额顶区。病理上肿瘤较大，灰红色，质硬，有出血，坏死和囊性变．光镜下瘤组织由密榘的原始小圆形细胞组成，有部分的神经元分化，瘤组织内可见Homer-Wright菊形团或呈平行的流线形排列，相当于WHOⅣ级。免疫组化NF和SYnaptophysin可以标记阳性。有一部分病例瘤组织内出现成堆的分化成熟的神经节细胞，可以称之为节细胞神经母细胞瘤（ganglioneurohlastoma）。

    8．松果体实质肿瘤

    (1)松果体细胞瘤(pineocytoma)：是由分化成熟的松果体实质细胞构成的肿瘤，松果体实质来源的肿瘤中大约45%是松果体细胞瘤，多见于成年人。肿瘤位于松果体区，可以压迫大脑导水管、脑干和小脑。临床上出现神经一眼功能障碍即所谓的Parinaud综合征和颅内压增高的症状，还可见有内分泌功能异常。CT显示第三脑室后部圆形低密度占位病变，外周可见有钙化伴有脑积水。MRI显示T．相低信号，T2相高信号的肿瘤病变。病理上松果体细胞瘤是边界清，灰红色肿瘤，内有出血和囊性变。光镜下瘤细胞中等密度，成片或呈不规则小叶结构，瘤细胞分化成熟，有松果体菊形团，间质成分是纤细的血管网，核分裂少，偶见多核瘤巨细胞和微小钙化灶。部分病例的瘤组织内有神经节细胞，胶质细胞和光感受器分化的特点。少教病例的瘤组织内有乳头结构。相当于WHOⅡ级。免疫组化神经元的标记NSE、NF、Synaptophysin、tau蛋白和PGF9.5阳性，星形胶质细胞的标记GFAP、S-100蛋白阳性，光感受器的标记视网膜S一抗原阳性。

 (2)松果体母细胞瘤(pineoblastoma)：是原始的松果体实质细胞肿瘤。松果体实质来源的肿瘤中大约45. 5%是松果体母细胞瘤。多见于儿童。肿瘤位于松果体区。临床病程一般较短，症状和松果体细胞瘤的症状相似。病理上肿瘤组织灰红色，质软，边界不清，有出血和坏死，侵入周围组织。光镜下瘤细胞密度高和髓母细胞瘤结构相似，可见Homer-Wright菊形团或Flexner-Winterstelner菊形团，核分裂多，可见出血和坏死灶，相当于WHOⅣ级。文献又称松果体区的髓母细胞瘤，患者预后差。

 (3)混合性松果体细胞瘤／松果体母细胞瘤：少见，具有双相分化的特征。更常见的是松果体实质细胞肿瘤伴有中间型分化。成年人多见。这一类肿瘤多有光感受器分化，肿瘤肉眼全切后患者较长时间生存。

(4)松果体区乳头状瘤(papillary tumor of the pineal region)：成人多见，肿瘤都位在松果体区。临床症状主要是头痛，影像学表现为境界清楚的占位。病理检查瘤体较大(2.5~ 4cm)可以有囊性成分。组织学上形成特征性的乳头状结构，常表现为假复层柱状上皮细胞围绕玻璃样变性的血管壁，有时也可形成实性巢，核分裂多少不一可见有坏死灶。免疫组化CK阳性，GFAP灶状阳性。超微结构提示有室管膜分化，推测此瘤来源于联合下器的特殊室管膜细胞。术后肿瘤复发率较高，偶尔出现脊髓播散。相当于WHOⅡ—Ⅲ级。

9．髓母细胞瘤和幕上原始神经外胚叶肿瘤

 (1)髓母细胞瘤(medulloblastoma)。

【临床要点】  髓母细胞瘤是儿童中多见于小脑的原始神经外胚叶肿瘤，占颅内肿瘤4.29%，在儿童颅内肿瘤中占22. 2%，髓母细胞瘤中78.1%见于儿童，至少75%的儿童髓母细胞瘤位于小脑蚓部。作者曾报道一例家族性小脑髓母细胞瘤。肿瘤突入第四脑室内生长，不过，年龄较大的病例中髓母细胞瘤多侵犯小脑半球。主要临床症状是小脑性共济失调、步态不稳和颅内压增高。CT显示颅后窝内实性、高密度而且明显增强的占位病变。常由于软脑膜和（或）脑室壁上有播散，容易出现异常信号。

【病理变化】  肉眼观察：瘤组织灰红色，质软，育些肿瘤如黏鼻涕状，易在术中被吸引器吸走。亦有的肿瘤质稍硬，或可见有大块出帆（图18-68）、

图18-68小脑生长突入第四脑室内的髓母细胞瘤    显微镜检查有若干亚型：

1)经典型髓母细胞瘤( classical medulloblastoma)：是

密集的小细胞肿瘤，胞浆少，核深染，核分裂多，间质成分少，相当于WHOⅣ级（图18-69）。

图18-69经典型髓母细胞瘤，

有多数Homer-Wright菊形团

    HE染色中倍

2)促纤维增生型髓母细胞瘤(desmoplastic Medulloblastoma)：瘤组织大多是在小脑半球内，侵及表面的软脑膜，伴有促纤维增生反应。瘤组织内网状纤维和胶原纤维丰富，瘤细胞成串排列其间（图18 -70）或是形成结节状的“苍白岛”，其内瘤细胞拟似神经细胞，文献曾称小脑神经母细胞瘤( cerebellar neuroblastoma)，又或称神经母细胞瘤型髓母细胞瘤( neuroblastomatous medulloblastoma)，相当于WHOⅣ级。髓母细胞瘤的免疫组化Nestin和Synaptophysin标记阳性，如果瘤组织内出现神经元分化，NF标记阳性。

如果瘤组织内出现胶质细胞分化GFAP和Vimentin标记阳性，出现光感受器分化，视网膜-S-抗原标记阳性。另外，Ki-67标记指数常超过20%。

3)髓肌母缅胞瘤( medullomyoblastoma)：瘤组织内出现横纹肌纤维，或排列成束或围血管排列。Myoglobin和

图18 -70促纤维增生型髓母细胞瘤

    HE染色中倍

Desmin标记阳性。文献中有的报道是平滑肌成分，相当于WHOⅣ级。

4)黑色素型髓母细胞瘤( melanotic medulloblastoma)：

髓母细胞瘤组织内出现黑色素细胞，或呈上皮样排列，或呈管状、乳头状，相当于WHOⅣ级。S-100蛋白标记阳性，有时也可以是阴性。

5)大细胞／分化不良髓母细胞瘤( large cell/anaplastic medulloblastoma)：瘤组织内见有胞体大、圆形核和鲜明核仁的细胞，还常出现大片坏死。核分裂多见，期间有不少成堆不典型的多形性细胞核，免疫组化Syn和CgA标记阳性，GFAP、EMA和SMA均阴性。临床上恶性进展病程，手术不能完全切除，术后经常复发，播散和转移。文献中还有报道髓母细胞瘤的一个特殊亚型，在髓母细胞瘤组织内有大量的结节状结构(medulloblastoma with extensive nodularity，MBEN)，此瘤多见于婴幼儿，预后稍好。

 (2)幕上原始神经外胚叶肿瘤(supratentorial PNETs)：：又名大脑髓母细胞瘤或大脑神经母细胞瘤或“蓝瘤”。文献资料中儿童中枢神经系统肿瘤中具有原始神经外胚叶肿瘤组织特点的肿瘤大约15%位于幕上，其中包括大脑、鞍区和松果体区。幕上PNETs多见于儿童。临床症状因肿瘤部位不同而异。大脑的PNETs常有癫痫、意识障碍和颅内压增高，鞍区的PNETs常有视觉损害和内分泌异常。松果体区的PNETs常会造成脑脊液循环梗阻和神经一眼的症状。病理上瘤组织灰红色，可见有出血或囊性变。光镜下和小脑髓母细胞瘤相似，具有神经元和胶质细胞分化的特点，也可以见到Horner-Wright菊形团、lexner-Wintersteiner菊形团或室管膜管状结构，出血和坏死灶，相当于WHOⅣ级。免疫组化可以采用GFAP、NF、Synapto-physin、Nestin和视网膜S一抗原标记。Ki- 67标记指数高。患者预后不好。

WHO( 2007)分类中颅内胚胎性肿瘤中除了髓母细胞瘤和原始神经外胚叶肿瘤外，还有髓上皮瘤、室管膜母细胞瘤和非典型畸胎样／横纹肌样肿瘤( AT/RT)。后者是中枢神经内一种罕见的高度恶性肿瘤，好发于几童，偶见于成年人，呈异源性组织学和免疫组化学表型。具有特征性的横纹肌样细胞，伴有不同程度的原始神经外胚叶、上皮和间质分化的特点。