第六节 神经系统感染性疾病

神经系统感染性疾病是指各种生物性病原体侵犯神经系统引起的疾病。这些病原体中包括病毒、立克次体、螺旋体、细菌、原虫、真菌和寄生虫，它们侵犯神经系统可以引起各种各样的病理改交，产生各种各样的临床症状。

由于神经系统特别是脑和脊髓解剖结构生理上的特殊性以及器官特异性，神经系统感染不同于身体其他部分的感染，病原体侵入人体后，有不少是选择性地侵犯神经系统或是侵犯神经系统的某一部分，例如，脑、脊髓膜容易受到细菌性感染，脑、脊髓实质容易接受病毒感染，又如脊髓灰质炎病毒可以严重损伤脊髓前角运动神经元，神经系统其他部分的病变轻微。

神经系统感染特别是中枢神经系统感染除了作为外因的病原学因素直接侵犯脑、脊髓实质或是脑、脊髓膜以外，机体的内在因素如细胞和体液的免疫学反应参与，造成神经系统感染性疾病临床症状的多样性以及病情的复杂性，具体的有急性脑膜炎综合征、慢性脑炎综合征、占位病变综合征、毒素介导综合征、感染后综合征和慢病毒疾病综合征等。

神经系统感染性疾病的基本病理改变是炎症，包括变质、渗出和增生三个病理过程，对脑、脊髓实质的炎症来说具有一系列病理特点：①变质过程比较突出，表现为神经细胞的变性和坏死。而且不同的病原体侵犯的部位和病变类型不尽相同。脑脊髓实质中髓鞘成分很容易受损害，呈现继发性脱髓鞘改变。②渗出过程中常见有特征性的血管套形成，即是在血管周围的Virchow-Robin间隙内有炎细胞浸润，炎细胞中以淋巴细胞、单核细胞为主，此外，常有不同程度的炎性水肿，严重的脑水肿可以导致颅内压增高。③脑、脊髓内结缔组织成分比较少，修复愈合的过程比较缓慢，也不明显。脑脊髓组织内胶质细胞增生，主要是小胶质增生和单核细胞一起参与对变性和坏死组织的吞噬过程。这类巨噬细胞又称为格子细胞或称颗粒球。除了小胶质增生以外，还可见有星形胶质细胞的增生和肥胖变，少突胶质细胞也可出现增生性改变。

             一、细菌性感染

1．化脓性脑膜炎

【病因学和发病学】  化脓性脑膜炎在发展中国家比较常见，大约70%的病例是儿童。化脓性脑膜炎的病原菌因患者的年龄期不同而有所不同，如大肠杆菌，还有B族链球菌和其他肠道内细菌，如流感嗜血杆菌和奈瑟脑膜炎球菌。青年人和成年人中比较常见的是脑膜炎球菌和肺炎球菌，其他还有链球菌和葡萄球菌。不过近年来的资料表明Cram阴性杆菌和单核细胞增生性李斯特菌感染的比例有所上升。

进入脑膜的途径多是经血液循环，通常是由鼻咽部黏膜侵入血液先引起菌血症，重症感染在皮肤、黏膜上出现斑疹，过去称斑疹热，有一部分病例菌血症的症状很重，并发肾上腺髓质出血和弥散性血管内凝血( DIC)造成死亡。有些病例病原菌经血液循环到脑膜引起化脓性脑膜炎，脑膜炎球菌性脑膜炎有的是散发性，有的是流行性，即通常所说的流行性脑膜炎。肺炎球菌引起的脑膜炎可以是先有肺部感染或是中耳感染，然后经血液循环到达脑膜，链球菌感染可能是从身体其他部位的感染灶如中耳炎，鼻旁窦炎经血行蔓延到脑膜。外伤引起的颅骨局部感染，也可能是一个途径，葡萄球菌可能是因头部外伤，经伤口或异物带进颅内，亦或是来自身体其他部位的病灶经血液循环进入颅内，常先引起脑脓肿，然后蔓延到脑膜引起化脓性脑膜炎。

【大体】  已有几天病程的化脓性脑膜炎在大脑的蛛网膜下腔内满布黄色或黄绿色脓性渗出物，尤以脑底的脑池更为显著（图18-24），因患者大多是仰卧状态，脊髓的蛛网膜下腔内脓性渗出物多分布在背侧，大脑半球凸面的脓液多在脑沟内和血管旁。若是感染来自中耳炎或鼻窦炎，脓性渗出物多分布在邻近的部位。若是头部外伤引起，脓性渗出物多分布在伤口附近。此外就是脑膜血管充血，脑实质水肿肿胀及出现海马钩回疝和小脑扁桃体疝。

图18 -24化脓性脑膜炎，大脑半球凸面脓液渗出

【光镜】  软脑膜充血，软脑膜和蛛网膜下腔内多量多形核白细胞渗出，有时还可见有少数淋巴细胞、巨噬细胞和纤雏素渗出，炎细胞沿着皮层小血管周围的Virchow-Robin间隙侵入脑内，并有小胶质细胞反应性增生，20世纪50年代曾经有过一次流行性脑膜炎流行，解剖结果依据其临床病理特点可以分为三个亚型，一型是脑膜炎型，临床症状突出的是脑膜刺激症，另一型是脑水肿型，其症状突出的是颅内压增高，再有一型是脑膜脑炎型，其症状除了脑膜刺激症状外突出的是有精神异常，有一些病例可以合并小血管炎和血管内血栓形成。在亚急性或慢性脑膜炎病例中可以出现纤维母细胞增生，故而蛛网膜粘连，软脑膜增厚，粘连封闭第四脑室的正中孔，外侧孔或者中脑周围的环池，就会造成脑室系统的扩大．严重病例还波及脑神经的颅内段，神经内炎细胞浸润，水肿，轴索和髓鞘肿胀变性。

脑脓肿( abscess of brain)是局部脑组织的化脓。细菌侵入脑主要有两个途径，一个是血源性，称血源性脑脓肿，常是多发，分布在皮层下白质内，另一个是直接蔓延到颅内，细菌来自中耳、乳突、鼻窦旁等处的感染灶，如中耳炎伴发的耳源性脑脓肿，此脓肿常发生在毗邻的颞叶或是小脑半球内（图18 -25）。

图18-25左颞耳源性脑脓肿，破入侧脑室

此外，还有颅脑开放性损伤继发脑脓肿。病理变化．早期是化脓性脑炎，局部脑组织软化，之后中心部液化成脓腔，再后形成包裹，成为比较完整的脓肿。一个完整的脓肿壁包括：①坏死中心大量脓性崩解的白细胞；②炎症边缘多数炎细胞浸润；③胶原包膜；④相邻的脑组织炎性病变，主要是血管周围炎细胞浸润和新生血管形成；⑤反应性胶质细胞增生，脑组织水肿和继发脱髓鞘病变。

2．感染性心内膜炎（infective endocarditis）的中枢神经系统并发症感染性心内膜炎的病例有16%~23%伴发神经系统的症状，依据统计资料其中2/3是由于脑栓塞。神经系统并发症有卒中、脑膜炎、中毒性脑病、精神异常、癫痫发作、脑干和脑神经的病变、严重的头痛和蛛网膜下腔出血。

【大体】  感染性心内膜炎除了心源性疾病和急性、亚急性细菌性心内膜炎的病变以外，并发神经系统病变主要是脑栓塞、出血、真菌性动脉瘤和脑膜炎。脑栓塞是脑内淤点状病灶中心小血管内有细菌集落或是积聚白细胞的小血栓，淤点状病灶周围是坏死层，再外层是出血和白细胞渗出，到了后期则是小脓肿形成。脑出血见于感染性心内膜炎病例中3%~ 6%，出血是由于脑栓塞伴发出血性梗死，引起脑组织内出血，或是由于坏死性脉管炎和真菌性动脉瘤。颅内真菌性动脉瘤其实是感染性动脉炎造成动脉壁的局部扩张，因此确切的名称是感染性动脉瘤，占颅内动脉瘤的2. 6%~6.4%，可以单发或是多发，多发者占20%，颅内感染性动脉瘤常很小，袋状或是梭形，大多接近脑的主干动脉旁，75%侵及大脑中动脉。

【光镜】  病灶内局部动脉壁破坏，灶状坏死和炎细胞浸润。脑膜炎见于感染性心内膜炎的10~16%病例，若是伴有神经系统并发症的感染性心内膜炎病例中则5%~41%病例出现化脓性脑膜炎。

3．结核性脑膜炎( tuberculous meningitis)

【病因学和发病学】  结核性脑膜炎是结核分枝杆菌在脑脊髓膜播散所引起，多数病例由人型结核分枝杆菌致病，少数病例由牛型结核分枝杆菌致病。幼儿和儿童患结核性脑膜炎常继发于身体其他部位的结核病变。儿童的结核性脑膜炎常是全身血源性粟粒性结核病的一部分，成年人结核性脑膜炎合并粟粒性结核病比较少见。结核杆菌侵入血液循环在脑脊膜上播散，先是在脑皮层或是软脑膜上形成小结核灶，另有人主张先侵及脉络丛，以后在脑室壁和蛛网膜下腔播散。值得注意的是，发病学上患者抵抗力降低和发生变态反应是造成结核性脑膜炎的重要条件。

【大体】  结核性脑膜炎的主要病理变化在软脑膜上（图18 -26），常伴有轻重程度不一的脑实质炎症或是结核病灶。在脑底部蛛网膜下腔内有多量白色或浅灰色的胶样渗出物，沿外侧裂扩散，散布在大脑半球的凸面。软脑膜上可见多数灰白色或半透明的粟粒状结节。脑组织充血、水肿，并出现两侧海马钩回疝和小脑扁桃体疝。在脑的切面上蛛网膜下腔内可见渗出物，可侵入脑的皮层内，局部组织坏死或呈干酪化。有少数病例脑底部的脑实质内出现不规则的软化区。此外，脑室稍扩大，室管膜和脉络丛组织充血，附有少量渗出物，脊髓的软脑膜上可见类似病变。迁延病程较久的病例，脑底部见多量渗出物，还有较多的干酪样坏死和肉芽组织常阻塞第四脑室的正中孔和外侧孔，引起脑室扩张和脑室内积水。此外，环池内也是多量渗出和粘连。扩大的脑室壁上可见室管膜颗粒。

图18-26  结核性脑膜炎脑底部软脑膜炎性病变

【光镜】  软脑膜和蛛网膜下腔内多量炎性渗出物。主要是单核细胞，淋巴细胞和纤维素，在病情进展的结核性脑膜炎中常见有结核性肉芽肿，病灶中心是干酪样坏死，周围是上皮样细胞，朗汉斯多核巨细胞和淋巴细胞浸润，并可见有纤维母细胞增生。此外，小动脉见有血管周围炎和动脉内膜炎性增生，有的病例中伴有血栓形成和脑组织软化。受侵犯的脑神经也可见淋巴细胞浸涧和继发性脱髓鞘改变。

结核瘤( tuberculoma)是脑、脊髓实质内的占位病变。结核瘤和结核性脑膜炎不一定同时存在。文献报道结核瘤病例中不足10%的病例有结核性脑膜炎。病理上结核瘤呈单发或多发病灶，大多分布在大脑半球、基底节和脑干，儿童中幕下发生的结核瘤比成年人要多见，CT诊断很有价值。病理组织学检查中主要是有干酪样坏死的结核肉芽组织，50%~ 60%的病例中可找见抗酸杆菌。结核瘤内干酪样坏死核心液化就成了结核性脓肿（图18 -27），临床上结核毒性症状比较重，35%的病例最终成了颅内多发性结核性脓肿，预后不好。

图18-27  结核性脓肿，腔壁上干酪样坏死和结核性肉芽组织

4．神经梅毒( neuro-syphilis)

【病因学和发病学】  梅毒是梅毒螺旋体引起的慢性传染病。有通过性接触传染的后天性梅毒和病原体经由胎盘感染胎儿的先天性梅毒，神经梅毒是晚期梅毒的一个重要部分。大约10%的感染病例在感染后经数年或数十年才出现临床症状，亦有一部分病例终身不出现症状，这主要取决于患者对梅毒螺旋体的局部或全身免疫反应。

神经梅毒的特点是病变比较广泛，脑脊髓膜、血管以及脑和脊髓实质都可以受侵犯。因此可以分为膪膜血管型梅毒和实质型梅毒，后者包括全身麻痹和脊髓痨。又因受侵犯的主要部位和病变的不同，神经梅毒又可以分为梅毒性脑脊髓膜炎、神经血管梅毒、树胶样肿、全身麻痹和脊髓痨。

【病理变化】  梅毒性脑脊髓膜炎( syphilitic meningitis)见于0.3%~2.4%的梅毒病例，脑底部的脑膜病变较重，肉眼观察局部脑膜增厚，常波及到脊髓的上颈段，脑的切面上脑室系统对称性扩大，脑室壁上颗粒性室管膜炎。

显微镜下软脑膜组织内多量淋巴细胞，浆细胞和单核细胞渗出浸润，纤维结缔组织增生。

神经血管梅毒( meningovascularneurosyphilis)见于10%~20%的中枢神经系统受侵犯的梅毒病例，主要侵犯脑底动脉环、豆纹动脉、基底动脉和脊髓动脉。由于增生性动脉内膜炎造成小动脉的管腔闭塞，脑和脊髓的局部组织的缺血和软化。

树胶样肿( gummas)十分少见，多发病灶，作者曾见一例因颅内占位病变做了开颅手术的，其病理变化与结核相似，中心部为干酪样坏死，但坏死不彻底，仍可见血管的影像，坏死灶周围是多量淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见有少数上皮样细胞和朗汉斯多核巨细胞，病灶边缘和毗邻组织内出现闭塞性脉管炎病变。

全身麻癖( general paralysis of the insane，GPI)不多见，病理上蛛网膜增厚，蛛网膜下腔扩大，脑回萎缩，尤以额、颞和顶叶前部萎缩最重，脑室系统对称性扩大，脑室壁上颗粒性室管膜炎。显微镜下萎缩的大脑皮层内多数神经元变性、坏死和缺失，严重的病例皮层的分层结构不清，皮层和白质内弥漫胶质细胞增生，增生的小胶质细胞呈杆状细胞，星形细胞肥胖变，神经元周围的卫星少突胶质细胞增生。此外，皮层和白质内斑块状脱髓鞘，血管周围淋巴细胞、浆细胞和单核细胞渗出，巨噬细胞积聚，软脑膜内纤维结缔组织增生。浸银染色在25%～45%的标本内可找见螺旋体。

脊髓痨( tabes dorsalis)的病理变化是脊髓的后索白质和后根萎缩，局部塌陷，早期是脊髓变性，以后脊髓脱失，神经轴索崩解和胶质纤维瘢痕。

包柔螺旋体病( Lyme borreliosis)是一种螺旋体称Borrelia burgdorferi经过一种壁虱传染，神经系统的血管病变与梅毒相似。

钩端螺旋体动脉炎在我国某些流行区可以见有病变与梅毒相似，也会引起脑或脊髓的软化。

              二、真菌性感染

神经系统的真菌性感染经常是在慢性消耗性疾病，例如糖尿病、白血病、淋巴瘤、系鲩性红斑狼疮或是在长期应用抗生素、激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂的基础上感染真菌的结果。这种感染可称为“机会性感染”。中枢神经系统的真菌病是继发于身体其他部位的感染。多数情况下原发灶在肺，真菌经血行侵入脑或脊髓少数情况下真菌感染直接从鼻旁窦或是眼眶部经血行侵入脑和脑膜。脊髓的真菌感染可以来自脊柱的骨髓炎。另有一些病例中枢神经系统真菌性感染是全身播散性真菌病的一个部分。

侵犯中枢神经系统常见的真菌有新型隐球菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌和放线菌等。

真菌感染由于菌体比较大，毒力比较低，炎症的性质近似异物反应，表现为局限性化脓或是肉芽肿，例如，脑和脑膜的念珠菌病，曲菌性化脓性肉芽肿。肉芽肿内主要是巨噬细胞和异物巨细胞，有时见有结核样结节，或可见有于酪样坏死。临床病程常是慢性经过，可以出现不同程度的纤维化和瘢痕组织。真菌感染可以侵犯脑膜（图18 -28）或是侵犯脑实质。毛霉菌和曲菌还可侵犯血管，伴发血栓，梗死和出向．

图18-28  真菌性脑膜脑炎

真菌病的诊断主要依据在小脓肿或是肉芽肿内发现孢子或菌丝（图18 -29）。组织切片除了HE染色以外，还需要特殊染色，譬如PAS、乌洛托品银染、吖啶橙荧光染色。如果能同时作真菌培养，更有助于对病原菌种的分离和鉴定。

中枢神经系统隐球菌病( cryptococcosis of CNS)

图18-29真菌（曲菌病）病灶内菌丝

    HE染色中倍  

【病原学和发病学】  隐球菌病是中枢神经系统常见的真菌感染，是由新型隐球菌致病。菌体呈圆形、卵圆形，直径约2~ 15 μm。有一层厚的多糖类包膜，以发芽方式繁殖。新型隐球菌广泛存在于自然界，一旦人体抵抗力降低和有免疫缺陷时，新型隐球菌即可致病。在我国各地均有散发，作者经尸检作出病理诊断的就有5例。病菌主要是通过呼吸道侵人人体，也有的经皮肤或消化道侵入。侵入体内后经血行，淋巴播散或者是直接蔓延。主要侵犯中枢神经系统，多出现明显的症状。临床上80%的隐球菌是中枢神经系统隐球菌病，其余是肺、皮肤和骨骼内侵犯。

【大体】  脑膜血管充血，脑水肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，软脑膜弥漫性或是限局性不透明，尤以脑底部和外侧裂附近为重，脚间窝和脑沟内见有小结节。脑的切面上在外侧裂和纹状体附近散在许多直径0.2~0. 3cm的束状间隙，内为胶样物（图18-30），类似的病变还可见于小脑和脊髓中。还可见脑室扩大。

图18-30  隐球菌性脑膜炎，外侧象

  附近脑实质内多数小腔隙病灶

【光镜】  有脑膜炎型、脑膜脑炎型和肉芽肿型。早期病变在病灶的腔隙内见有大量的隐球菌菌体，悬浮于胶样物中（图l8 -31），部分菌体在巨噬细胞和异物巨细胞中．由于隐球菌夹膜内的物质能抑制白细胞的趋向性和吞噬作用，病灶内多形核白细胞很少，不化脓，周围组织内炎症反应也很轻，脑内腔隙周围的胶质细胞增生也不明显。晚期病变形成肉芽肿，大量巨噬细胞、异物巨细胞、淋巴细胞、浆细胞和上皮样细胞，很少见有坏死。最后形成纤维瘢痕。

图18-31  隐球菌性脑膜炎，病灶内多数病原体

              HE染色高倍

临床上多次腰穿检查脑脊液中的隐球菌病原体具有诊断价值。

              三、原虫感染

1．弓形虫病( toxoplasmosis)

【病原体和发病学】  弓形虫原虫中鼠弓形虫侵犯入和动物。大多数的弓形虫感染并不出现症状，一旦侵犯中枢神经系统则引起疾病，有先天性和获得性两类。先天性弓形虫病是母体弓形虫病的寄生出血症在胎盘内感染，经脐静脉引起胎儿的寄生出血症。而后在胎儿体内引起肺炎、心肌炎、肝炎和脑炎。中枢神经系统最容易受侵犯，原虫侵入脑实质内，后侵入脑室系统，感染室管膜细胞和室管膜下组织，在局部出现巨噬细胞、单核细胞和淋巴细胞，可见有室管膜层的小溃疡和小脓肿。由于脑室系统受侵犯，出现脑积水，并影响神经元的发育和功能受损，脑室周围区钙化，往往并存有眼的弓形虫病。获得性弓形虫病是弓形虫原虫侵入肠黏膜，激活巨嗜细胞，出现寄生出血症。而后侵犯多个脏器，其中包括脑炎病变，值得注意的是HIV感染常并发的感染性病变就是中枢神经系统弓形虫病。

【病理变化】  先天性弓形虫病侵犯中枢神经系统主要是皮层、基底节、脑室周围和脊髓内。软脑膜内淋巴细胞浸润，皮层内坏死灶，见有原虫和包囊（图18 -32），散在钙化和胶质细胞增生结节，脑室周围也常出现坏死，小血管周围炎细胞渗出以及原虫、包囊和钙化。获得性弓形虫病表现为急性弓形虫脑炎，一些较轻的病例中血管周围炎、细胞渗出和胶质细胞增生结节。较重的病例中在灰质和白质内出现坏死，炎细胞渗出，还可见到原虫和包囊，利用免疫组化可标记弓形虫原虫的抗原。患者的血清学检查和CT、MRI影像学检查有诊断价值。

图18-32  弓形虫病

           HE染色   高倍

2．阿米巴原虫感染

【病因学和发病学】  致病性阿米巴原虫能侵犯人的中枢神经系统，造成中枢神经系统的阿米巴病。一类是溶组织阿米巴，先引起阿米巴痢疾，经小肠血行播散出现肝、肺和脑的阿米巴脓肿，作者在20世纪60年代曾解剖一例肠阿米巴痢疾并发肝、肺和脑的阿米巴脓肿。另一类是阿米巴自由体在一定条件下直接侵犯中枢神经系统，引起原发性阿米巴性脑膜脑炎，作者单位曾有2例报道。阿米巴自由体肯定能使人致病的有两型：即Naegleria Fowleri和Acanthamoeba，前者引起急性原发性阿米巴脑膜脑炎，后者引起亚急性或慢性阿米巴脑膜脑炎，又称肉芽肿性阿米巴脑炎。急性原发性阿米巴脑膜脑炎多见于儿童和青年人。

肉芽肿性阿米巴脑炎可见于任何年龄期，这类阿米巴原虫大多是污染水源（游泳池）和土壤侵入鼻腔顶部，通过嗅上皮经筛板到颅前窝，在颅内引起脑膜脑炎，不过，也有人认为，阿米巴原虫侵入鼻黏膜后经血行在颅内播散。

【大体】溶组织阿米巴引起的阿米巴脑脓肿常是多发的，多位于大脑和小脑半球内，出现于灰质和白质交界处，脑积水，形成脑疝。脑脓肿表面的软脑膜炎性渗出和粘连，脓肿多呈圆形，边界不清，内部是坏死组织，多有出血，慢性病例的周围是纤维性包膜，可以破入脑室。

【光镜】  坏死部分是无结构病变，周围多量单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，内有阿米巴原虫。

原发性阿米巴脑膜脑炎的病理变化是脑膜充血、出血和化脓性渗出，多以嗅球周围为主，额叶和颞叶的脑膜和脑组织坏死，污秽状。光镜下组织内出血，坏死和多量以多形核白细胞为主的炎细胞浸润，其间有许多阿米巴原虫(图18-33)，阿米巴原虫可见于蛛网膜下腔内或是在血管周围间隙内。病灶周围的脑组织内继发性脱髓鞘。

图18 -33脑内阿米巴病，多数阿米巴原虫

    HE染色高倍

3．脑型疟疾( cerebral malaria)

【病因学和发病学】  脑型疟疾的病因主要是恶性疟原虫。恶性疟原虫侵入脑内，含疟原虫的红细胞凝集在毛细血管内引起血管管腔堵塞，造成局部脑组织的缺血和坏死。

【病理变化】  肉眼观察软脑膜充血，脑水肿，脑的切面上由于疟色素沉积皮层上所以呈暗灰色，白质内点状出血。显微镜观察脑组织内小血管扩张，血管腔内淤积大量含疟原虫的红细胞，血管内皮细胞肿胀，有吞噬现象，细胞内有疟原虫和色素。血管周围间隙内也可见游离的色素。白质内小灶状坏死，环状出血和疟疾肉芽肿。坏死灶中的小血管有玻璃样血栓，围绕坏死灶是出血带。还可见多数Durck结节。结节中心是坏死灶，周围小胶质细胞增生形成疟疾肉芽肿。应该知道，小血管内玻璃样血栓，坏死，环状出血和Durck结节是脑型疟疾病变的不同阶段。Durck结节还可见于其他感染（如斑疹伤寒、麻疹）、中毒（如砷中毒）、循环障碍（如脂肪栓塞）病例中。

              四、寄生虫病

1．脑猪囊尾蚴病（脑囊虫病）( cysticercosis)

【病因学和发病学】  人是猪带绦虫（有钩绦虫）的终末宿主。猪是它的中间宿主。有时人也可因吞食被猪带绦虫虫卵污染的食物成为中间宿主。在人体各部分组织内形成猪囊尾蚴（囊虫）病变，在皮下组织内、肌肉内、眼球内和脑内。脑内的猪囊尾蚴病又称脑囊虫病。文献报道脑囊虫病的发病率约占囊虫病的80%。

脑囊虫病的感染方式一是外来感染，如前述，另一是自身感染，患猪绦虫的患者因呕吐或是肠道逆蠕动，绦虫的节片反流入胃内，节片的外壳被消化。虫卵进入十二指肠肠腔内经孵化溢出六钩蚴，蚴虫钻入肠壁的肠系膜小静脉和淋巴循环，再经血液循环分布到全身各部分发育成囊尾蚴。一般来说，外来感染的发生率比自身感染率要高。

脑囊虫病依据病变部位在临床上可分为无症状的脑囊虫病、实质型脑囊虫病、蛛网膜下腔囊虫病、脑室内囊虫病、脊髓囊虫病和眼部囊虫病。作者主张脑囊虫病的临床表现可以分为癫痫型、脑膜脑炎型和脑瘤型。癫痫发作是由于囊尾蚴寄生在大脑皮层，出现局灶性癫痫和全身性癫痫，小发作或大发作。若是大量囊尾蚴进入脑内患者出现精神错乱。脑膜脑炎型大多是由于囊尾蚴在蛛网膜下腔内，除了颅内压增高的症状以外，常出现脑膜脑炎的症状。另有少数病例临床上拟似脑肿瘤。CT和MRI检查有特殊表现。

【病理变化】  脑囊虫病大体上可以分为三种类型：①脑实质内囊虫病，未死蚴虫的囊内液半透明，内有一白色头节，作压片光镜下可见带有吸盘和钩的蚴虫头(图18-34)，已死蚴虫的囊内液体浑浊或形成钙化结节；②脑室内囊虫病，囊虫似一半透明水泡，附有白色头节；③蛛网膜下腔内囊虫病，多在脑底池，似葡萄串状，刺激脑膜引起粘连，影响脑脊液循环引起颅内压增高。

图18 -34脑囊虫病，囊虫头节   

HE染色低倍

病理组织学观察，未死的囊尾蚴约见于13. 2%的病例，通常是病灶周围组织反应不明显，仅少数淋巴细胞浸润。已死的囊尾蚴病灶周围组织反应明显，最内层是坏死物，有巨噬细胞、纤维母细胞和异物巨细胞，其外围是胶原纤维层，再外面是炎细胞层，浸润的炎细胞中主要是淋巴细胞和嗜酸性粒细胞，最外层是反应性胶质细胞增生区。陈旧的病变则形成一胶原瘢痕结节，57. 6%的病例出现钙化。

2．脑型肺吸虫病( cerebral paragonimiasis)

【病因学和发病学】  脑型肺吸虫病是由卫氏并殖吸虫的成虫或蚴虫致病。患者多是幼儿和年轻人。因饮食卫生不好，生吃被卫氏并殖吸虫污染的蟹或喇蛄感染。作者在20世纪50年代曾有两个解剖病例。囊蚴先是在小肠内脱囊，蚴虫穿越肠壁进腹腔，在腹腔的浆膜面游走。有少数蚴虫留在腹腔内继续发育，在肝的浅表部位或大网膜内长成成虫。多数蚴虫沿肝的表面游走，穿越膈肌到达胸腔，进入胸腔内的蚴虫多半经肺的膈面侵入肺实质内，长成成虫，即致肺吸虫病。有一部分蚴虫沿纵隔障内大血管根部和颈动脉周围的软组织向上穿行，到达颅底颈动脉管，破裂孔进入颅中窝，再侵入颞叶和项、枕叶的脑实质内，有成虫，有虫卵造成局部脑组织的破坏，即致脑型肺吸虫病。

【大体】基本病变是脑实质内出现互相沟通的多房性小囊肿，呈隧道式破坏，多位于颞、顶、枕部位。邻近的脑膜炎性粘连和增厚。脑内病变大致上可以分为三个时期。早期浸润，脓肿内为果酱样坏死，之后，脓肿壁形成肉芽，构成纤维性包膜，囊肿形成，再后形成瘢痕样肿块(图】8—35)。病灶范围可侵及几个脑叶，也可经胼胝体侵入对侧大脑半球，或破入侧脑室。

【光镜】病灶内组织坏死和出血。坏死区见有多数虫体和虫卵。另见多数胆固醇结晶，周围组织内多形核白细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。陈旧病变坏死物液化，周壁呈纤维细胞增生，形成纤维性囊壁，囊壁内排列多数虫卵和多少不一的异物巨细胞，再外层是炎细胞浸润和脑组织内胶质细胞反应性增生。脑型肺吸虫病在临床上常出现癫痫、脑膜炎、瘤样综合征、亚急性进行性白质脑病、脑梗死和慢性脑综合征，这些症状都是由肺吸虫脓肿或肉芽肿直接引起，或是继发于血管病变和弥漫的脱髓鞘改变。

    图18-35脑型肺吸虫病手术标本

3．脑型血吸虫病( cerebral s(．histosomiasis)

【病因学和发病学】  国内血吸虫病主要是日本血吸虫寄生虫致病。血吸虫的成虫寄生在肝门静脉系统内，雌虫产生大量虫卵经门脉血行顺流到肝，先是引起肝脏病变。

部分虫卵经血行到脑内形成肉芽肿性病变。血吸虫病是在虫卵栓塞的基础上产生的一种免疫病理过程，基本病理变化是以虫卵为中心的肉芽肿性病变。

【大体】  脑型血吸虫病多分布在大脑半球的顶叶和枕叶，病变呈结节状，在临床上多出现脑瘤样综合征和脑水肿综合征。前者是以血吸虫卵沉积的肉芽肿性病变为基础，出现颅内压增高的症状，或是局灶性癫痫、偏瘫等症状，后者则是以炎性水肿为基础。结节中心部是粟粒状黄白色小结节，可见有坏死空洞，病灶周围脑组织水肿，软脑膜增厚，有粘连。

【光镜】  结节状病灶内见有成熟、未成熟或已退变的虫卵，伴有明显的组织反应。未退变的成熟虫卵表面见有嗜酸性放射物质，其周围组织呈凝固性坏死，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润以及小血管的炎性病变。成熟虫卵退变的结节中坏死物被吸收，炎细胞渐少，上皮样细胞和纤维母细胞增生，胶原纤维玻璃样变，退变虫卵钙化和异物巨细胞反应。未成熟虫卵退变的结节中炎症反应轻，虫卵堆积部位，遗留周围结缔组织包绕，形成小囊肿，相邻脑组织内毛细血管增生和胶质细胞增生。

五、神经系统病毒感染和立克次体感染

1．急性病毒性脑炎( acute viral encephalitis)  已经明确的急性病毒性脑炎大致有四种：①复活性：单纯疱疹病毒性脑炎；②狂犬病毒性脑炎；③节肢动物传播的病毒性脑炎；④肠道病毒脑炎。 

 (1)单纯疱疹病毒性脑炎( herpes simplex viral encephalitis)：一般由I型疱疹病毒引起。此病毒进入人体常存在于三叉神经的半月神经节或脊髓的后根神经节。当身体因感冒、劳累等因素的影响，在半月神经节内病毒复活，因而引起唇部或鼻部黏膜的单纯疱疹，若是人体抵抗力差或是免疫机制失调，则易引起单纯疱疹病毒性脑炎。作者曾有一例解剖资料。病理上常显示双侧颞叶坏死（图18 -36），一般一侧较重，常有出血，并侵及海马回、颞下、中回和额眶部等边缘系统区。基本病理改变是急性出血性坏死性脑炎，部分病例的病灶边缘区神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体（图18-37）。这种包涵体还可见于皮层和白质内的星形细胞和少突胶质细胞的核内，此外，就是充血，淋巴细胞和浆细胞浸润，神经细胞变性坏死，大量噬细胞以及周边脑组织的胶质细胞增生。

图18 -36  单纯疱疹病毒性脑炎，颞叶坏死

图18-37单纯疱疹病毒性脑炎，核内包涵体

               HE染色中倍

 (2)狂犬病毒性脑炎：一般由狂犬咬伤而致，偶然可因病猫、病猪或其他带病的动物传染。狂犬病毒是一种大病毒，直径100~150μm，多隐匿于病犬、猫等动物的唾液腺内，可随睡液向外排出，狂犬病毒具有较强的嗜神经性。一旦人被咬伤后病毒经伤口沿周围神经或神经周围的淋巴到脊神经节，再经脊髓到脑引起病变。病死率很高。潜伏期的长短和咬伤部位有关。头部可为2周左右，足部则可长达1年，作者曾遇一病例，一年前足部被咬伤，整一年后发病。临床上症状大致分两类。一类是躁狂型，有癫痫发作，躁动、颈强、小脑的症状，半数患者有喉肌痉挛，见水则加重，又称“恐水病”。另一类是瘫痪型，出现肢体瘫痪，颇似吉兰-巴雷综合征。这两类病例的死因大多是心肌炎或是心脏、呼吸衰竭。

病理上主要改变在脑和脊髓的灰质、脑干和脊髓的病变最重。大脑内以海马的病变最明显。局部组织充血、水肿、血管周围淋巴细胞浸润和出血。神经细胞变性、坏死，出现噬神经细胞像。小胶质增生，胶质结节形成和继发脱髓鞘改变。特异性改变是神经细胞胞浆内见有嗜酸性、球形Negri小体，常存于海马的锥体细胞、小脑的Purkinje细胞和大脑皮层的各层细胞内。免疫学染色证明此小体内含此病毒的抗原，电镜下可见到病毒颗粒。

 (3)虫媒病毒性脑炎：国内最常见的是流行性乙型脑炎，传染媒介是蚊虫，因此多在夏秋季流行。发病较急，主要症状是发热、嗜睡、癫痫、昏迷，有时有瘫痪。

病理上软脑膜充血，脑水肿，在大脑皮层和基底节内可见有多数小软化灶。光镜下神经细胞变性，坏死，可见噬神经细胞像，不少软化灶内无细胞性坏死，之后胶质细胞结节和星形细胞增生并形成胶质瘢痕。另外就是血管周围炎细胞浸润。由于软脑膜充血，普遍性脑水肿，可能出现双侧海马钩回疝和小脑扁桃体疝。

 (4)肠道病毒脑炎：最常见的是脊髓灰质炎病毒。首存于人的咽部，然后下行到小肠淋巴结，再由血液和周围神经侵入神经系统。由于近年来广泛采用预防措施，脊髓灰质炎的发病已经少得多。典型的临床症状就是发热，身体不适伴有较重的肢体瘫痪，常侵犯脊髓的腰膨大和颈膨大，所以，常见的是下肢瘫和上肢瘫。颈髓上段受侵常出现膈肌功能障碍，甚至引起呼吸困难。此病常遗留小儿麻痹后遗症。

病理上急性期主要改变在脊髓前角，出现出血性坏死，有炎细胞浸润，噬神经细胞像和胶质结节形成，晚期病变脊髓前角局部塌陷，前角细胞消失，胶质瘢痕或是坏死液化形成小囊肿，脊髓前根轴索和髓鞘变性、脱失。

此外，再就是我国东北林区由壁虱传染的春夏季脑炎。其基本病变重点是脑干和脊髓内的脑炎病变。

2．亚急性病毒性脑炎( subacute viral encephalitis)

 (1)亚急性硬化性全脑炎(subacute sclerosing panencephalitis)：此病主要由麻疹病毒引起，多发生于幼儿和青年人，而且是在麻疹或风疹之后，一段时间才出现脑炎症状。临床上起病缓慢，先有行为异常，智力下降伴有肌阵挛发作，癫痫和共济失调等。最后昏迷而死亡。

【大体】  弥散的增殖性脑炎，以大脑皮层、海马、丘脑和脑桥的病变最重。

【光镜】  明显的炎细胞浸润，软脑膜和血管周围淋巴细胞、浆细胞、神经细胞变性和脱失，弥漫的胶质细胞增生，尤以小胶质增生为主，此外，神经细胞和少突胶质细胞胞核内可见包涵体。

 (2)进行性多灶状白质脑病(progressive multifocal leucoencephalopathy)：此病的病毒可能是Polyma virus，一般发现于中年人，常因患白血病、恶性淋巴瘤、结核等或是器官移植应用了大量免疫抑制剂后发病。临床上发病一般缓慢，症状多样，见有肢体瘫痪、失明、共济失调，最后痴呆而死亡。

病理上显示大脑白质内有多数大小不一的浅灰色、虫蚀样的脱髓鞘病灶，可波及小脑和灰质内，病灶可连成一片，颇似软化。光镜下基本改变是髓鞘脱失，而且出现异常的多核星形细胞和核大的少突胶质细胞。这些核大的少突胶质细胞核内可以见有包涵体。

 (3) HIV脑炎(HIV encephalitis)和HIV白质脑病

( HIV leukoencephalopathy)：AIDS是全身性疾病，经常有神经系统的并发症。文献记载临床上40%~50%的成年人和儿童的AIDS病例有中枢神经系统的症状和体征。死后病理检查中80%的AIDS病例有中枢神经系统的各种病变。

【大体】  HIV脑炎与一般的脑炎相似（图18-38）。

图18-38  AIDS的HIV白质脑病

    （卢德泉教授赠）

【光镜】病变范围很广，侵及脑的各部，最明显的是在大脑的中央白质和深部灰质内，基本病理改变是弥漫的或局灶的巨噬细胞浸润，小胶质细胞增生和星形细胞的反应性增生。有些部位白质内髓鞘和轴索变性，组织结构破坏散在空泡形成，即所谓的空泡性白质脑病。文献中还强调HIV感染患者的脑组织内出现血管周围以及脑实质内的多核巨细胞，大约见于25%~ 30%的病例。应该说多核巨细胞常见于较为严重的HIV脑炎和白质脑病的病例中，并非所有病例都有，具有一定的诊断参考价值。

此外，AIDS患者中2%~ 22%会出现脊髓病变。病理上脊髓的病变主要表现为脊髓的后索和侧索内弥漫空泡状改变，即所谓的空泡性脊髓病。侵犯神经系统的AIDS病例还可见有非特异性淋巴细胞性脑膜炎和HIV感染的基础上并发的杌会性感染（如疱疹病毒感染、弓形虫病、隐球菌性脑膜炎），与HIV感染有关的中枢神经系统恶性淋巴瘤(2%~5%)，与HIV感染有关的血管源性损害，以及HIV感染的周围神经病和肌病。

3．慢病毒感染和朊蛋白病（Prion病）  慢病毒感染引起慢病毒脑病( slow virus diseases)。它是动物接种以后经6个月到8年后动物出现同样的病变。

朊蛋白病是一组由变异朊蛋白引起的可传递的神经系统变性疾病，又名朊病毒病或蛋白粒子病。人类朊蛋白病主要包括CJD、Cerstmann-Straussler病(GSS)、Kuru病和家族性不可治愈性失眠症。朊蛋白病和AIDS已经被看成是20世纪末和21世纪初的全球性两大顽疾。

 (1)  CJD( Creutzfeldt-Jakob disease)：又名皮层一纹状体一脊髓变性。常见于中、老年人，起病缓慢，渐进性痴呆，伴有锥体系、锥体外系和小脑功能失调的症状。国内文献中陆续有报道。病理检查大脑可有萎缩，脑室轻度扩大，基底节和丘脑也可有轻度萎缩。

【光镜】  神经细胞变性和脱失，星形胶质细胞的增生和肥大，皮层的神经毡内海绵状变性，出现多数大小不一的空泡。在一些年老的病例中发现有PrP斑和β淀粉样斑，同样具有诊断价值。一般来说，很少见到炎性病变。类似的病例见于羊瘙痒病和牛海绵样脑病，前几年欧洲流行的“疯牛病”引起了全世界极大的关注。“疯牛病”其实是新变异型CJD，除了经典型CJD的病理改变之外，还有其特殊的临床病理特点，如发病年龄轻，首发症状大多是精神异常和共济失调，记忆障碍很突出。丘脑和基底节病理改变甚为明显，以及皮层内广泛的PrP沉积。

(2)   Gerstmann-Straussler综合征：临床病理特点与CJD相似，不过此病的病程较长，脑萎缩尤以小脑更明显。

【光镜】  除了脑的海绵状变性以及星形胶质细胞增生以外，在大脑和小脑皮层内见有淀粉样斑。

 (3) Kuru病：一般只发生在新几内亚和当地土著盛行食用死者脑的恶习有关。神经病理改变有明显的小脑萎缩、广泛的海绵样改变以及出现Kuru斑。

4．立克次体脑炎( rickettsiosis)  典型病例是流行性斑疹伤寒，由虱传染以及恙虫病，由恙虫的幼虫叮咬传染，立克次体主要寄生在血管内皮细胞内，繁殖并引起广泛的血管损害，所以在脑内出现广泛的微血管病变以及弥漫的神经组织破坏。