十、其他疾病

（一）非常见病原菌感染

1．放线菌病( actinomycosis)  放线菌病是由厌氧、丝状的放线杆菌感染所致，与医学相关的有20余种。放线菌常栖居口腔和鼻腔。肺脏放线菌感染是由口腔内容物吸入或放线菌性肝脓肿扩散所致。肺部感染发病缓慢常伴有咳嗽、咳痰、发热及体重减轻，偶有咯血和胸膜疼痛，白细胞数升高和贫血。疾病播散可累及双侧肺脏。肺放线菌病典型肺部影像学显示，病变在肺周边部单侧斑片影，慢性病例下叶肺实变。影像学肿块样实变，酷似原发性肺癌，CT显示病灶中心低密度和空洞形成。近实变区的胸膜增厚，少见或有少量胸膜渗出。放射学鉴别诊断包括原发性肺癌和其他感染如结核、芽生菌病( blastomycosis)和隐球菌病等。

【大体】  肺放线菌病大体表现肺实质实变，依据感染范围、纤维化程度和病变是否扩展、蔓延到胸膜而有所不同。在脓肿和气道内可见小的黄色结节——硫黄颗粒。病变严重者，脓肿破裂到胸膜形成脓胸或支气管胸膜瘘及累及胸壁。

             图5-206

A．肺动脉炎致血管内膜增厚，管腔狭窄。B、C．静脉炎致血管不规则增厚及血管扩张。D．患者，男性，23岁，因咳嗽、咳痰3个月伴胸痛4天人院，CT示（平扫+加强）双肺门血管增粗，左肺门为著，考虑肺动脉瘤伴血栓形成。行左下叶肺切除。低倍镜下示肺弹力板动脉炎，弹力板遭破坏，血管扩张，动脉瘤形成及血管内血栓，图下方为部分支气管壁（含软骨）。E．病变局部动脉弹力板    破坏厚薄不一（高倍放大），HE。F．弹力纤维ET染色

【光镜】  肺放线菌感染病理形态表现为急性化脓性炎症。最初为急性支气管肺炎伴脓肿形成，而后进展和发展到纤维化，脓肿周围边缘有厚层肉芽组织（由胶原、纤维母细胞、毛细血管和慢性炎细胞组成）及纤维化(图5—207A)，其中心为化脓性物质。脓肿腔内可见硫黄颗粒，苏木素-伊红染色切片显示颗粒嗜碱或嗜中性，直径100 -300μm，颗粒周边呈嗜酸性棒状突起（图5-207B），称为Splendore-Hoeppli现象。典型病变中容易见到颗粒，但个别病例有时很难找到。放线菌细丝状、革兰氏阳性分枝杆状菌，直径0.5μm。颗粒革兰氏染色或六胺银(GMS)染色阳性，但抗酸或弱抗酸染色阴性。

        图5-207肺放线菌病

A低倍镜下显示放线菌性脓肿，周围边缘有厚层肉芽组织，由胶原、纤维母细胞、毛细血管和慢性炎细胞组成及纤维化，其中心    为化脓性物质，脓肿腔内可见硫黄颗粒；B．脓肿中可见颗粒呈嗜碱性，颗粒周边部呈放射状嗜酸性棒状突起。HE

表5-22放线菌病、诺卡菌病和葡萄状菌病的特点比较

【鉴别诊断】  放线菌菌体形态要与诺卡菌鉴别，诺卡菌弱抗酸染色阳性且不形成颗粒，而放线菌弱抗酸染色阴性和形成硫黄颗粒。在肺葡萄状菌病镜下亦可见到颗粒，但其颗粒是成簇的球菌或短杆菌组成，与放线菌硫黄颗粒形态上截然不同（表5-22）。  

 2．诺卡菌病( nocardiosis)  诺卡菌属需氧细丝串珠状革兰氏染色阳性菌。星形诺卡菌( Nocardia asteroides)感染，易引起诺卡菌性肺炎。发病性别，男：女=2：1-3：1。患者表现为疲劳、低热、体重减轻和咳痰，其次患者有呼吸困难、胸膜炎性胸痛或咯血，大约50%诺卡菌性肺炎病例可播散到其他器官脏器（脑、皮肤、肾和骨等）。患者亚急性临床表现，往往在发病到数周时间，在免疫损伤的患者可突然急性发病。诺卡菌病发病风险主要因素是免疫缺陷和有免疫损伤个体，特别是伴有淋巴网织恶性疾病、Cushing病、获得性免疫缺损综合征( AIDS)、皮质激素治疗和慢性肉芽肿性疾病等。诺卡菌病影像学典型表现是肺实质的实变，呈非节段性和均质性，可大面积受累。病变常在肺周边部和靠近胸膜。亦可呈周边部多灶性结节和有不规则边缘的肿块。1/3患者在结节性肿块和实变区可见空洞形成。常见胸膜渗出、脓胸和胸壁受累。免疫损伤患者影像学异常改变可快速进展。慢性患者病变扩展到胸壁和纵隔，少见淋巴结肿大。

【大体】  肺脏典型诺卡菌病显示多发性脓肿可有融合。脓肿内含绿色脓液。

【光镜】病变呈坏死性急性支气管肺炎改变！”6]，右广泛急性炎症和大片坏死，由许多中心粒细胞构成微小脓肿（图5-208A），伴不等数量的巨噬细胞。在慢性病例可见上皮样细胞和多核巨细胞，坏死化脓区可见细菌。可形成大的脓肿和空洞。文献报道有支气管内诺卡菌病[257]。诺卡菌为细、长而串珠状菌丝，大约lpm粗，呈直角分支，菌体银染色[六胺银( GMS)、Brown和Brenn、Brown和Hopps染色]可显示。菌丝在常规HE染色、PAS染色及Gridlev真菌染色的组织切片很难查见，但在革兰氏染色及弱抗酸染色( Coates-Fite)可显示长而分支串珠状诺卡菌丝(图5—208B、C)。

    图5-208  诺卡菌性肺炎

A．广泛成片急性炎症和大片坏死脓肿形成，HE;油镜下诺卡菌呈分支串珠状菌丝。B．诺卡菌丝革兰氏染色显蓝色。    C．诺卡菌丝显红色，弱抗酸Coates-Fite染色

【鉴别诊断】  主要通过肺活检组织或支气管肺泡灌洗液进行细菌培养来确定诊断，由于细菌培养需1-2周时间，快速诊断需通过其他方法如直接检查呼吸道标本包括痰标本，采用革兰氏染色及弱抗酸染色找诺卡菌。诺卡菌要与放线菌鉴别，放线菌可以形成硫黄颗粒，而诺卡菌则无。

3．葡萄状菌病( botryomycosis)  葡萄状菌病是一种少见、慢性、进展性和局部感染疾病，它是由一些非细丝状细菌感染，常见的细菌为金黄色葡萄球菌。其他细菌包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌、链球菌、类杆菌和Neisseria mucosa菌。临床通常分为皮肤／软组织和内脏感染两大类型，多数病例为皮肤受累。脏器受累少见，且通常不伴有皮肤病变。累及脏器包括肺、心、肾、中枢神经系统、前列腺和肝脏。患者可继发结核或支气管扩张。影像学：肺葡萄状菌病可表现为肺不张、多灶性结节、肿块或肿瘤样病变，可伴空洞形成，类似于放线菌病、结核或肿瘤样病变。

【大体】  肺脏切面有大小不等的实变区，可见肉芽肿、化脓性炎症及脓肿。注意寻找硫黄颗粒，直径约2mm，颗粒呈黄色或白色，质软和脆。

【光镜】  病变肺组织显示慢性炎症改变，可见急性及慢性细支气管炎伴多灶大小不等的脓肿，脓肿周围为上皮样组织细胞和多核巨细胞组成的肉芽组织及急慢性炎性细胞浸润。间质纤维组织增生，可有淋巴组织增生淋巴滤泡形成，外周为纤维化。常规HE染色，脓肿中心可找到嗜中性或嗜酸性颗粒，颗粒呈Splendore-Hoeppli现象（颖粒周边呈嗜酸性棒状）（图5-209A、B）。组织切片用Brown-Brenn和Brown-Hopps染色能很好地显示革兰氏阳性球菌或革兰氏阴性细菌。具体分辨细菌类型需做标本的细菌培养。

    图5-209葡萄状菌病

A．脓肿周围为上皮样组织细胞和多核巨细胞组成的肉芽组织，显示急慢性炎性细胞浸润，其外周纤维化脓肿中心可见颗粒；B．Splendore-Hoeppli颗粒。HE

【诊断与鉴别诊断】  葡萄状菌病要与放线菌病鉴别，两者从常规HE切片较难区分，组织化学染色革兰氏染色及弱抗酸染色很容易将两者区分开。

（二）肺淀粉样物质沉积症

淀粉样物质沉积症亦称淀粉样变。淀粉样变的传统分类，将其分为原发性淀粉样变（病因不明）和继发性淀粉样变（常伴发于慢性疾病如结核、结缔组织疾病、肿瘤和浆细胞骨髓瘤等）。现今淀粉样物质沉积症的分类( classification of amyloidosis)，被分为系统性淀粉样变(systemic orgeneralized amyloid)（它累及多个器官系统）和局限性淀粉样变( localized amyloid)（病变仅限单个器官如心脏）。系统性和局限性淀粉样变又分为原发性淀粉样变（病变佯有免疫细胞恶病质）和继发性淀粉样变（如继发慢性炎症等）。局限在肺的淀粉样变少见，一般肺淀粉样变( pulmonarv amyloidosis)可分为气管支气管淀粉样变和实质性淀粉样变，它们各自又分为局灶性（结节性）和弥漫性（间质性）。详见表5-23。

1．淀粉样变的基本病变( basics of amyloid)  在肺脏淀粉样物质沉积在肺气管及支气管黏膜或弥漫在肺泡间隔、血管壁或在肺内形成孤立结节，典型组织学形态是由致密无定形、云絮状嗜酸性物质聚集在黏膜上皮下肺间质，呈片状分布（图5-210A），其周围可见浆细胞和淋巴细胞或有异物巨细胞围绕，有时有钙化、骨化和软骨化等。致密云絮状无结构嗜酸性物质，对结晶紫、甲紫具有异染性。应用刚果红染色淀粉样物在偏光显微镜下具有双折光性( birefringence)，即在明视野下为橘红色，在偏光暗视野下，淀粉样物呈苹果绿色( apple-green)（图5-210B、C），这是临床病理很实用的鉴别淀粉样物质的方法。此外，在刚果红染色前用过锰酸钾处理后，如果淀粉样物质仍具有双折光性，则认为淀粉样物质中含免疫球蛋白轻链AL( amyloid  light  chain;NH2 -Terminal fragments of light chains)，此型常发生在原发性淀粉样变，多数肺淀粉样物质沉积症属于此类。如果过锰酸钾处理后再进行刚果红染色在偏光显微镜下失去双折光性，则此型淀粉样物质中存在单一的蛋白称AA( amyloid-associated)，在继发性淀粉样变病例，多数是AA型。淀粉样物在电镜下显示由长的管状无分支的中空纤维缠结成团块，纤维直径75 - 100Å(7.5 - 10nm)，长约8000 Å ( 800nm)，这是淀粉样物的特征性的改变。

表5-23肺淀粉样变分类

I  气管支气管

    A．孤立性，局灶性或结节性

    B．多灶性或弥漫性

Ⅱ  肺实质

    A．结节性

       1．孤立性

       2．多发性

    B．间质性，间隔或血管性

  注：引自Dail DH, Hammer SP. Pulmonary Pathology.2^nded. New York: Springer-Verlag, 1994: 714.

2．气管支气管淀粉样物质沉积症( tracheobronchial amyloidosis)  气管支气管淀粉样变，淀粉样物质局限于气管支气管树。平均发病年龄53岁（16 -76岁）264，无性别差异。临床常见疰状为咳嗽、喘鸣、呼吸困难和咯血。X线示气管支气管狭窄引起肺不张、阻塞性肺炎，约1/4病例无X线征。

【大体】  气管支气管壁增厚，多处支气管壁隆起突向管腔，有时呈肿块样突向管腔，支气管腔狭窄。

【光镜】  淀粉样物质沉积在气管支气管黏膜上皮下，致密云絮状无结构嗜酸性物质沉积，多核巨细胞常见。在此型淀粉样变中常见钙化、软骨化和骨化。其他淀粉样变共有的特点前文已叙述（图5-210A -C）。

3．结节性肺淀粉样沉积症( pulmonary nodular amyloid-osis)  结节性淀粉样变在肺内呈瘤样肿块，故亦称淀粉样瘤( amyloidomas)。常发生在老年患者，平均年龄60岁，但亦有年轻患者的报道。多数患者无症状，而是在体检发现。晚近文献报道，肺结节性淀粉样变病灶有囊性变且伴发黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤¨”1及在原发性干燥综合征患者的肺脏影像学显示多发结节淀粉样变的病例0133]。X线显示孤立或多个界限清楚的肿块，常在周边部，可有空洞形成及肺门淋巴结肿大。

【大体】病变呈肿瘤样结节，灰白或灰黄色，直径l-3cm，大者可达15cm。可有钙化、骨化等。

【光镜】结节病变由致密无结构嗜酸性物质构成，与周围肺界限淆楚。结节内浆细胞和淋巴细胞聚集，异物巨细胞常包绕淀粉样物质。可见灶性骨化和钙化及软骨形成，偶见坏死区。用过锰酸钾处理后进行刚果红染色，偏光显微镜下显示AL淀粉样物。说明结节性淀粉样变为原发性淀粉样变。

4．弥漫性肺泡-间隔（间质性）淀粉样物质沉积症( diffuse alveolar-septal( interstitial) amyloidosis)  发病年龄平均为55岁，较结节性淀粉样变早10年，多为继发于全身疾病如多发性骨髓瘤累及肺部，但亦有少数原发者。患者症状为进行性气促、呼吸困难、咳嗽、咳痰、反复肺部感染，晚期有发绀及低氧血症。X线呈网状或网状结节影。

【大体】  弥漫性肺淀粉样变大体似橡胶海绵样，扪之较韧。

【光镜】在血管壁内、血管周可见淀粉样物质沉积。常规HE染色，病变呈弥漫性肺间质及肺泡间隔毛细血管基底膜，因而使血管及肺泡间隔增厚（此时要特别注意并仔细观察，往往会误认为是“肺间质纤维化”病变），要做刚果红及高锰酸钾-刚果红染色进行证实（图5-210D、E）。肺膜受累病例较少。异物巨细胞和浆细胞稀少（远较气管支气管淀粉样变和结节性淀粉样变少）。很少见到骨化生。  

 图5-210肺淀粉样变

A．支气管黏膜上皮下可见致密无定形嗜酸性物质聚集，有钙化，HE；B．刚果红染色淀粉样物在偏光显微镜下，在明视野下为橘红色；C．在偏光暗视野下，淀粉样物呈苹果绿色；弥漫性肺泡一间隔（间质性）淀粉样物质沉积症，淀粉样物质沉积在血管壁内、血管周；D．偏光显微镜下，在明视野下为橘红色；E．在偏光暗视野下，淀粉样物呈苹果绿色

【鉴别诊断】  ①结节性淀粉样变应与透明样变肉芽肿鉴别。透明样变肉芽肿，是由厚的无细胞胶原束成层排列分布，很少有异物巨细胞及骨化和软骨形成。刚果红染色阴性，在偏光显微镜下观察容易鉴别。②弥漫性肺泡，间隔淀粉样变应与弥漫性间质纤维化鉴别。首先弥漫性肺泡，间隔淀粉样变血管壁、间质有淀粉样物质沉积。特染（刚果红、结晶紫）可以证明。其次，它亦无弥漫性间质纤维化的炎细胞浸润、纤维母细胞灶和蜂窝状肺组织重建的改变。

（三）肺轻链沉积疾病

Randall等(1976)首次描述轻链沉积疾病。Kijner等首次报道系统性轻链沉积疾病表现为肺内多发性结节的病例。肺轻链沉积疾病(pulmonary light chaindeposition disease．PLDD)属步见疾病，文献报道较少。Bhargava ( 2007)等报道5例及复习文献17例共22例进行了临床病理分析，根据影像学和病理大体形态将肺轻链沉积疾病分为结节型和弥漫型。结节型（10例）：其中男女各5例，平均年龄55岁。患者5例为恶性浆细胞疾患或淋巴增生性疾病，2例单克隆1病，2例浆细胞淋巴瘤，1例结外MALToma;弥漫型（12例）：男性7例、女性5例，平均年龄52岁。7例次有肾衰竭，8例次恶性浆细胞疾患。北京协和医院经胸腔镜活检证实的一例患者，男性，36岁，干燥综合征、黏膜相关B细胞性淋巴瘤合并轻链沉积病肺受累；CT显示两肺多发性大小不等结节及多发囊泡状低密度影。轻链沉积疾病通常伴有Kappa轻链沉积。

【大体】结节型：结节直径0.5 -3. 2cm，切面棕黄到灰黄色；弥漫型：弥漫的微细小结节分散在支气管周和血管周分布。

【光镜】轻链沉积疾病，常规HE染色切片，结节显示细胞外致密嗜伊红物质聚集，伴多核巨细胞和斑片状浆细胞及淋巴细胞浸润，病变周围肺实质显轻一中度间质纤维化。细胞外致密嗜伊红物质聚集呈绳状或粗线条样形态(图5—211A、B)，形态很类似淀粉样变，但与淀粉样变（多呈片状致密云絮状无结构嗜酸性物质）的形态有所不同，刚果红染色在偏光显微镜下观察，明视野显深橘黄色，而暗视野不呈现苹果绿色（无双折光性）。弥漫型显示广泛间质纤维化和在肺泡间隔及血管壁有无定形嗜酸性非细胞性物质沉积，这些物质在间质形成微小结节和引起淋巴浆细胞及巨细胞反应。

    图5-211  肺轻链沉积疾病

A胸腔镜肺活检，低倍镜下，结节由增宽肺间质，包括增厚血管、致密嗜伊红物质沉积融合形成，图左上示肺间质结节性淋巴组织增生；B．血管、细胞外致密嗜伊红物质呈绳状或粗线条样形态。HE

超微结构：血管周偏心颗粒状电子密度沉积。与淀粉样变的细长的管状无分支的纤维结构截然不同，此外，可见细胞外有棱角的（结晶样）电子密度沉积物呈片状分布。

【诊断与鉴别诊断】  ①轻链沉积疾病(light chain dep-osition disease，LCDD)，要与轻链淀粉样变(amyloidosis_AL)鉴别，两者的临床过程和病理形态不同，其区别见表5—24。②结节性轻链沉积疾病与透明样变肉芽肿鉴别，透明样变肉芽肿病变显示，由厚的无细胞致密玻璃样变的胶原束，成层排列分布，三色胶原纤维染色呈强阳性反应。很少有异物巨细胞及骨化和软骨形成。③单就组织病理形态角度，结节性轻链沉积疾病要与陈旧结节病结节鉴别，结节病的结节可呈致密玻璃样变纤维化，一般在纤维化结节周围通常可见非坏死性结节病性肉芽肿，结节沿支气管血管束淋巴道分布。

 表5-24  比较轻链淀粉样变和轻链沉积疾病

              轻链淀粉样变    轻链沉积疾病

轻链类型           通常λ         通常κ

Ig分子沉积区      易变不定       易变不定

组织化学染色 刚果红阳性，结晶紫异染性 刚果红阴性，无结晶紫异染性

  P-成分              有              无

超微结构    无分支8 - 10nm      无定形颗粒／球形

细纤维，网状结构     电子密度沉积

单克隆Ig或血清／尿游离轻链90%        80%

  注：参照Bhargava P,Rushin JM,Rusnock EJ,et al.Pulmonary Light Chain Deposition Disease RepoIt of Five Cases and Review of the Literature.J Surg Pathol,2007 ,31:273, Table2.

（四）肺透明变性肉芽肿    肺透明变性肉芽肿（pulmonary hyalinizing granuloma）是一种少见病。常发生在青年及中年人。临床症状很少或轻微，约25%无症状。主要有咳嗽、疲劳、发热或胸膜性胸痛。X线示多发性双侧肺结节性致密影，偶为孤立性病变。实验室检查在一些病例可发现抗核抗体( ANA)、类风湿因子、抗平滑肌抗体、循环免疫复合物等。Coombs试验阳性和有溶血性贫血。

【大体】  病变切面边缘界限清楚或不规则均质，灰白色，质韧，硬橡胶样。直径大小从数毫米到15cm，平均直径2.8cm。病变通常为实性，少数有空洞形成(图5—212A)。多数病变接近肺膜但不累及肺膜。

图5-212肺透明变性肉芽肿

A．胸腔镜摘除的透明变性肉芽肿结节，灰白色，质韧，硬橡胶样；B．致密胶原束呈车辐状或席纹排列，胶原间可见透明裂隙，常围绕血管呈偏心状分布；C．高倍放大。HE

【光镜】病变呈结节状，它是由致密、成层的无细胞性嗜酸性胶原束排列而成。致密胶原束呈车辐状或席纹状排列。胶原间可见透明裂隙，有不等量的淋巴细胞和浆细胞浸润。病变常围绕血管呈偏心状分布（图5-212B、C）。中等大小的病变中有时可见累及较大血管呈轻度非坏死性血管炎。血管周围常见炎细胞浸润。病变周边部炎细胞浸润明显，有生发中心形成，但无异物巨细胞肉芽肿、软骨化和骨化。

【鉴别诊断】  ①与结节性淀粉样变鉴别前已叙述。②浆细胞肉芽肿有胶原透明样变区，但细胞丰富，由纤维母细胞( fibroblasts)、浆细胞、淋巴细胞和有其他炎细胞构成。通常为孤立性，好发于儿童。③与其他陈旧性感染性肉芽肿鉴别，如陈旧性结核病变可有纤维化玻璃样变，但它常伴有坏死、钙化、空洞形成。不像透明变性肉芽肿成层排列，坏死不明显，很少有空洞形成。此外，利用特染，寻找病原菌及TB-DNA检测均可作为鉴别手段。

（五）肺泡微结石病

肺泡微结石病( pulmonary alveolar microlithiasis)属少见病，50%病例有家族史。患病早期无特殊症状，往往是常规X线检查发现。患者好发于20 - 30岁年龄段，但婴幼儿、儿童和年长者亦可发病。胸部X线显示：两肺密布粟粒状致密结节影，多在中、下肺野，有时可累及全肺。影像似粟粒性结核但无结核的临床表现。      

【大体】  两肺重量增加，刀切沙砾感，灰白一灰黄色。微小结石直径0. 01 -0. 5mm，最大直径为2.8mm。

【光镜】微小结石满布肺泡腔内，圆形或不规则形，呈嗜碱性洋葱皮样环状小体，小体可破裂。过碘酸希夫染色( PAS)和铁染色阳性。在未受累区域肺脏结构正常，但在病变区伴有纤维化和慢性炎细胞浸润，一些病例微小结石偶见骨化。支气管壁内很少见类似结石小体。扫描电镜观察微小结石切面呈鳞片状结构，透射电镜结石小体呈环状和辐射状条纹与许多小泡和钙化。微小结石的化学成分主要为磷酸钙。

【鉴别诊断】  微小结石应与淀粉小体鉴别。淀粉小体( corpora amylacea)较微小结石大，圆形，嗜酸性，呈同心圆结构。可在肺泡腔但不含钙盐，肺组织结构正常。其产生原因不清，主要在老年人中发现，可能是一种退变现象。

（六）支气管结石病

支气管结石病( broncholithiasis)属少见疾病，它是指在气道内存在钙化物质。男女发病率相当。早期文献报道，通常是由于钙化的淋巴结压迫支气管，部分或完全便蚀支气管壁，而到支气管。亦可来自肉芽肿钙化（如结核病）及某些感染包括球孢子菌病、隐球菌病、支气管内曲霉菌和放射菌病等，在美国常为组织胞浆菌病引起。坏死钙化以及矽肺亦可产生类似反应。少数情况是由于吸人一些体外物质引起炎症钙化。亦可以由于支气管扩张黏液滞留聚集，钙盐沉积引起。患支气管结石病，常引起肺脏出血和阻塞导致的一系列病症，如咳嗽、肺不张、支气管扩张、肺炎乃至继发感染脓肿形成。支气管结石通常直径小于lcm。但亦有重139g结石的报道，常为多发性砂粒体样钙化物。

（七）子宫内膜异位症

肺脏子宫内膜异位症( endometriosis)是少见病，发生在生育期妇女。病变位于肺支气管、胸膜和膈部，多数病灶位于胸膜下。引起主要症状是气胸、血胸。X线发现肺内呈囊性或实性结节。

【光镜】囊性病变，囊腔内壁有分泌物，囊壁内衬子宫内膜上皮，厚壁处可见子宫内膜腺体，腺体有内膜间质，可见局灶性出血，实性结节为子宫内膜间质细胞，其间有子宫内膜腺体，在妊娠期患者其间质有蜕膜样变。

（八）肺良性平滑肌病变

肺良性平滑肌病变( native benign smooth muscle lesions)位于肺周边部，可能为反应性病变。它是由各种不同大小增生的良性平滑肌束组成，位于肺间质，肺小叶中心细支气管平滑肌有反应性增生。此外，在肺瘢痕区可伴有融合的平滑肌增生。在肺间质纤维化病例可见平滑肌增生即所谓肺肌硬化( muscular cirrhosis of lung)。

（九）免疫球蛋白G4相关肺脏疾病

21世纪初一些学者在研究IgC4相关硬化性疾病，主要是研究自身免疫性胰腺炎病例中发现某些病例伴有肺脏受累‘”纠。随后不断有文献报道免疫球蛋白G4相关肺脏疾病（lgG4-related lung disease）不伴有或伴有lgG4相关硬化性疾病。最近国内外发表了综述性文献。本病多发生在中老年人，国外文献报道33例多发生在老年男性。Zen等51报道9例发病年龄42 - 76岁，男性5例和女性4例。患者可伴有干咳、咯血痰、气促、胸痛等，但有的患者呼吸系统症状不明显，而是常规体检时发现。胸部影像学（胸片及CT）显示肺实性结节，多在肺周边部；或肺多发性毛玻璃样病变；或显示双肺多发性胸膜下实变；或病变沿支气管血管束及肺间质分布。因此IgC4相关肺脏疾病影像学的表现缺乏特异性，需要与肺肿瘤[包括肺癌、炎症性肌纤维每细胞瘤、肺原位腺癌（原命名为细支气管肺泡癌）]、非特异性间质性肺炎、肺淋巴增生性疾病、结节病等鉴别。实验室检查：免疫性疾病相关抗体正常或轻度升高，如ANA、抗-DNA抗体、类风湿因子(RA)等；c反应蛋白可轻度升高。肿瘤标记物如CEA、NSE、鳞癌抗原、CK19片段等阴性。血清IgG水平增高及IgG亚分类，IgG4水平升高。

【大体】影像学显示肺实性结节者，胸腔镜或肺叶切除标本病变可呈结节样实性、灰白。灰粉色，部分质地较硬。偶尔可见空洞改变。病变无纤维包膜，邻近肺膜纤维性增厚。有些病例影像学显示非特异性间质性肺炎样图像。

【光镜】  ①病变组织大量浆细胞浸润伴不规则纤维化（图5-213A），可见拉塞尔小体(Russell bodies)；②病变可沿支气管血管束分布，病变区细支气管不规则狭窄，其周围大量淋巴浆细胞浸润，病变周围可见间质性肺炎改变（图5-213B）；③病变区肺间质可见闭塞性静脉炎，有时同时可找到闭塞性动脉炎，血管壁内淋巴细胞、浆细胞浸润，血管壁内膜增厚或闭塞（图5-213C、D），但血管壁无纤维素性坏死或肉芽肿；④浆细胞免疫组化( CD38、IgG、IgG4)显示病变区大量CD38阳性细胞（图5-213E）、IgG及IgG4阳性浆细胞（图5-213F），而且IgG4阳性浆细胞/lgG阳性浆细胞比例高，Zen等报道IgG4阳性浆细胞/lgG阳性浆细胞=56. 5%±12. 5%。

【诊断与鉴别诊断】  诊断lgG4相关肺脏疾病需要临床-放射-病理(CRP)结合的模式来诊断，这是因为本病影像学无特异性。单从病理学角度，由于胸腔镜肺活检和肺叶切除标本，组织取材量多可以全面观察组织形态及做免疫组化等，因此可以做出较准确的诊断，但也需结合患者血清IgG、IgG4水平及患者全身检查，亦要注意排查患者是单发肺脏或与IgC4相关硬化性疾病（如自身免疫性胰腺炎、泪腺炎、涎腺炎和腹膜后纤维化等）伴发。若从影像学观察患者不宜做胸腔镜活检或肺叶切除，而选择肺部病变粗针穿刺活检时，由于穿刺活检组织少，要做常规切片染色、免疫组化及蜡片组织要做基因重排（免疫球蛋白重链基因和T细胞受体γ链基因重排）排查淋巴性肿瘤等，所以最好先一次性备齐所需组织材料，避免多次切取蜡块导致最后包埋组织不足影响诊断。  

   图5-213 IgG4相关肺脏疾病

A．病变组织大量浆细胞浸润伴不规则纤维化，HE；B．细支气管不规则狭窄，其周围大量淋巴浆细胞浸润，HE；C、D．肺间质可见闭塞性静脉炎及动脉炎(D)，图下方，HE；E．病变区大量CD38阳性细胞，免疫组化CD38染色；F．细支气管黏膜、肺间质、血管周大量散在lgG4阳性细胞，免疫组化IgG4染色

鉴别诊断：lgG4相关肺脏疾病从临床及病理学要与肺炎症性肌纤维母细胞瘤、肺非肿瘤性炎性假瘤、非特异性间质性肺炎、肺淋巴瘤样肉芽肿病等鉴别。肺炎症性肌纤维母细胞瘤免疫组化ALK(+)、IgG4（-）；肺淋巴瘤样肉芽肿病是属EBV相关B细胞淋巴瘤；特发性非特异性间质性肺炎，浆细胞较少且IgG4阳性细胞缺乏或很少；肺非肿瘤性炎性假瘤分为：浆细胞肉芽肿型、淋巴浆细胞或浆细胞型、机化性肺炎IgG4相关型，它们之间的鉴别并不困难。