九、肺血管疾病

肺血管系统包括两套循环即肺动脉-肺静脉系统和支气管动脉-静脉系统。Katzenstein总结了有关文献报道，列表比较了肺血管系统的主要所在部位及形态学特征（表5-20）。肺毛细血管其外径大约8 μm，管内为单层内皮细胞衬覆，外围为基底膜。肺动脉按照它们的大小和结构分为弹性动脉、肌性动脉和小动脉。从弹性动脉到肌性动脉有一长段移行。在肌性动脉和小动脉之间，横切面上肌层呈螺旋状排列，且逐渐消失，仅一段环绕小动脉周有肌性中膜。毛细血管前的肺血管或有肌层或无肌层。在肺活检标本对肌性动脉和小动脉的评估很重要。观察肌性小动脉的大小以及弹力纤维染色评估血管内膜和中膜的厚度，了解小动脉的变化，对肺动脉高压的早期发现或判别病变程度有实际意义。

支气管动脉是来自体循环血管。它具有肌性中膜、厚层内弹力膜和薄的外弹力膜。支气管动脉位于支气管壁，供应支气管血液。它的口径比邻近肺动脉要小，其中膜较肺动脉厚。中膜肌层明显，其管腔较狭窄。有许多丛状小血管分支，从支气管周结缔组织延伸到支气管黏膜层。支气管血管沿气道而行向远处直到末梢细支气管。支气管和肺血管系统的微血管（毛细血管）有吻合。

表5-20肺血管系统形态特征

（一）肺动静脉瘘

多数肺动静脉瘘( pulmonary arteriovenous fistulae)属于先天性疾病，但少数病例可由于感染、创伤或肿瘤引起。先天性肺动静脉瘘可以为单个或多发性。临床有呼吸困难、发绀、咯血等，但亦有无症状者。

【光镜】  动静脉瘘由互相通联的多个大小不等的血管腔组成。血管壁厚薄不均，在同一个血管腔的壁层可见静脉血管壁到动脉血管的移行（图5-204）。病变多位于肺膜下，其血液供应为肺动脉但亦有少数是由系统血供的报道。

图5-204

A．血管壁厚薄不均，在同一个血管腔的壁层可见静脉皿管壁（右上）到动脉血管    （图底）的移行。HE；B．ET染色

（二）原发性肺动脉高压

原发性肺动脉高血压（primary pulmonary hypenension）是指原因不明的致丛性肺动脉病( plexogenic pulmonary arteriopathy)。形态表现为肺动脉中层肥厚、内膜细胞性增生、内膜向心层状纤维化、管腔扩张丛样病变等。   

【光镜】  Heath和Edward将肺动脉高压病变分为6级（表5-21）。

I级：肺动脉高压较早期的改变是：①小的肺动脉中膜平滑肌肥大。确定中膜增厚，通常采用测量中膜厚度与血管外径（直径）之比，在正常情况下两者之比小于10%。

②小动脉肌化( muscularization)，其特征是平滑肌延伸到小动脉，使血管变成具有明显肌性中膜，表现在肺泡间隔内有肌性小动脉。正常成年人，肌性小动脉在靠近细支气管和肺泡管，而肺泡间隔内无肌性小动脉。

Ⅱ级：除有I级改变外，肌性小动脉内膜增生。最初人们认为增生的细胞源自内皮细胞，超微结构显示它们是平滑肌细胞／与肌纤维母细胞有关的特殊细胞。

Ⅲ级：肌性动脉内膜有同心层状纤维化，病变特点是肌性小动脉内膜明显增厚，胶原沉积，有数量不等的梭形细胞围绕血管，管腔呈同心层状排列，弹力蛋白叠加在内弹力膜上又称纤维弹力组织增生（fibroelastosis）。肺小动脉同心层状纤维化应与正常老年人小的肺动脉内膜斑状不规则内膜纤维化相区别。后者病变表现为内膜平滑均质，并缺少其他肺动脉高压的形态学改变。

Ⅳ级：除有I-Ⅲ级肺动脉形态改变后，Ⅳ级肺动脉高压的特征性为广泛肺小动脉扩张和发生丛状病变。丛状病变是在肺动脉血管壁内有许多增生小血管，即有小的充满血细胞的薄壁血管腔。丛状病变与血管发生坏死形成继发性血栓后的机化再通改变有时从形态学上很难区分。

V级：丛状血管改变较Ⅳ级更明显，同时还有血管瘤样病变，此外，在许多肺泡腔内吞噬细胞内含许多含铁血黄素，这可能是扩张的小血管破裂出血，被吞噬细胞吞噬所致。

Ⅵ级：除有以上各级的血管改变外，在肌性肺动脉可见纤维素样坏死和坏死性动脉炎。

   表5-21  肺动脉高压分级

（三）肺血管炎

肺血管炎( pulmonary vasculitis)的病理学特征是血管壁的炎症反应，累及血管全层，大中小动静脉均可受累。实际上许多疾病都存在血管炎病变，如在肺血管炎肉芽肿病提到的Wegener肉芽胂病、过敏性血管炎肉芽肿病(ChurgStrauss综合征)、坏死性结节病样肉芽肿病等（见前述），肺继发感染及结缔组织疾病均可见血管炎改变。影响大血管的肺动脉炎如Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、Behget病肺血管炎等。

1．Takayasu动脉炎(Takayasu  arteritis)  Takayasu动脉炎是多发性大动脉炎。动脉炎主要累及主动脉及其分支，常引起无脉，故又称无脉症。患者有发热、无脉、肢体痛、腹痛、失明、脑血管意外、高血压、动脉瘤等临床症状。有报道患者伴HLABw52/Dw12单倍型(haplotype)，其肺动脉常受累，可伴肺动脉高压，临床出现咯血、胸痛等。病情活动时常有白细胞、血沉及C反应蛋白升高。血管造影或血管彩超可进一步证明血管狭窄、不规则变窄和闭塞。

【光镜】  受累的肺动脉主要是大的弹性肺动脉，累及血管全层。在外膜、中膜和内膜，有淋巴细胞、巨噬细胞和多核巨细胞浸润形成肉芽肿性改变。有时血管内伴血栓形成。病变进一步发展动脉壁呈弥漫性或结节性纤维化，血管弹力纤维断裂或消失。由于纤维化可导致血管腔狭窄、闭塞和引起动脉扩张、动脉瘤形成。

2．巨细胞动脉炎( giant cell arteritis)  腑巨细胞动脉炎常与颞动脉炎并发。多见于60岁以上老年女性患者，临床常有头痛、颞动脉区压痛、肌痛、眼痛、眩晕、痴呆、脑血管意外等。常伴贫血、血沉升高。小剂量激素有效。肺动脉炎的病变相似于颞动脉巨细胞动脉炎。另一种极少见的情况是巨细胞动脉炎仅累及肺动脉，因此亦称为特发性孤立性肺巨细胞动脉炎(idiopathic isolated pulmonary giant cellarteritis)。作者所在科室报道一例，病变仅累及肺动脉的孤立性肺巨细胞动脉炎，血管造影见血管狭窄(图5-205A)。

【光镜】  病变处整个血管壁增厚、狭窄，血管中膜和外膜有明显炎症，其中有组织细胞、淋巴细胞浸润伴有巨细胞（图5-205B、C），血管弹力层弹力纤维断裂，中膜可见局灶性纤维素样坏死。可见机化的血栓或再通，远处肺组织可有肺梗死改变。  

 图5-205  孤立性肺巨细胞动脉炎

A．孤立性肺巨细胞动脉炎，血管造影见右肺动脉主干及分支未显影；B．病变血管壁增厚、狭窄，血管中膜和外膜炎为组织细胞、淋巴细胞浸润伴有巨细胞；C．B图血管中外膜病变的高倍放大。HE

【鉴别诊断】  诊断肺巨细胞动脉炎必须密切结合临床。因为多数肺巨细胞动脉炎是与颞动脉炎伴发。只有排除颞动脉炎等其他动脉炎（如Takayasu动脉炎）后，才能诊断特发性孤立性肺巨细胞动脉炎。

3．Behcet病肺血管炎  Behcet病又称Behcet综合征，它是一个系统性血管炎性综合征。其特征是常见口腔和生殖道黏膜溃疡伴眼葡萄膜炎，除以上三联症外，文献报道病变累及皮肤、关节、大血管、肺、脑、消化道、泌尿生殖道等。现在认为它是伴有血管炎的多系统疾病，大约10%患者肺部受累，临床肺部表现为呼吸困难、胸痛和咯血。

病理特征：肺淋巴细胞性和坏死性血管炎，可累及所有不同大小口径的肺动脉、静脉（图5-206A -C）和肺泡间隔毛细血管。肺弹力动脉由于炎症破坏弹力板（膜），而形成动脉瘤（图5-206D -F）。动脉炎可引起血栓、动静脉瘘、动脉支气管瘘以及血管外膜周围纤维化等。继发肺出血，肺梗死和肺炎。