淋巴瘤分类实际上反映了对各种淋巴瘤的认识，是淋巴瘤病理学中人们历来集中研究的议题。将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤( HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类是没有异议的，因为两者具有比较明显的不同。不但在组织病理学方面HL病变中出现形态十分鲜明的RS细胞，而且往往顺序地沿着淋巴管一组一组地向淋巴结扩散，很少出现跳跃式转移，而NHL则不具有此特性。HL从不出现白血病。两者在预后方面也有显著的区别。

对HL的分类目前已经比较成熟。1966年Rye分类问世近四十年来，虽有若干补充但没有重大的更改。只是对结节硬化型作了补充。1994年“修订欧美淋巴瘤分类( REAL)”中又加入了一种新类型“富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤”。NHL分类则变化较大，发展也较快，经历了一条比较曲折的道路。七十年代以前分类的基础是HE染色形态学。七十年代开始在分类中引入了免疫学的概念，提出了所谓“功能性分类”。

Rappaport分类是形态学分类的代表。从历史上看这个分类有其进步方面，它不仅从瘤细胞的形态而且从组织结构来分类。区别结节性和弥漫性比识别细胞的形态要容易，由此他提出了“结节性”的概念。他没有认识到结节性淋巴瘤和滤泡中心细胞的关系，并且认为弥漫性淋巴瘤是由结节性变化而来。现知并非所有弥漫性淋巴瘤先前都有结节性阶段，而且一些种类如高分化淋巴细胞淋巴瘤从来没有碰到过结节性的病变。结节性淋巴瘤某些病例可经过好几年，甚至最后死亡仍保留结节性的结构。Rappaport把免疫母细胞等大细胞淋巴瘤认为来自组织细胞也是一项不足。早在1960年Hungerford和Nowell就已发现植物血凝素可在体外刺激淋巴细胞转化。这个事实没有被病理学家所重视。目前已经广泛接受过去的所谓“网状细胞肉瘤”或“组织细胞性淋巴瘤”实为大细胞淋巴瘤。然而Rappaport分类毕竟比较简明，容易掌握，重复性高，病理类型和预后之间也反映了一定的关系，多年来受到临床学家的欢迎。20世纪七八十年代一些国家广为采用。

70年代初在免疫学取得重大进展的基础上Lukes和Collins提出了所谓“免疫功能性分类”。该分类注意到淋巴细胞有分为T细胞和B细胞，联想到淋巴瘤也应有T/B细胞之分。深化了对各种淋巴瘤的认识。现在看来该分类过于简单，许多病例不能纳入，品种不够齐全，远不能满足临床需要，但是它却为后人对淋巴瘤的认识提供了一个雏形。与Lukes和Collins分类发表的同时，德国的Lennert等自五六十年代以来长期工作的基础上提出了Kiel分类。在欧洲广泛推崇和普遍应用。Kiel分类将淋巴瘤分为低恶和高恶两组。低恶组主要由某种“细胞”组成（少数可带有一些母细胞）。高恶组则由某种“母细胞”所组成。概念上清晰合理。

随着Lukes和Collins分类以及Kiel分类等相继问世，淋巴瘤病理迅猛发展，同时临床肿瘤学又日渐形成一门独立学科的情况下，就出现了哪一个分类更科学，临床上更适用的问题。80年代初美国国立癌症研究所组织了当时最著名的六种非霍奇金淋巴瘤分类的创始人集中复习了从美国及意大利共四家医院收集的临床及随诊资料都完整的1175例进行诊断分析和比较，于1982年形成了“非霍奇金淋巴瘤病理分类一供临床应用的工作程式”。它主要根据临床指标及HE形态，按其自然进程，对治疗的反应和总体生存而综合分类。把淋巴瘤分成十组三大类。人们对它的评价褒贬不一。一些学者认为它未能反映免疫学进展。对淋巴瘤分为B细胞和T细胞来源的重要进展，可能会把不同细胞来源而生物行为各异的淋巴瘤归为一类，因此是个倒退。但从另一方面来看该分类沟通了几种分类所用的名称，为交流资料及评估治疗效果提供了方便，起到了淋巴瘤“世界语”的作用。

随着对淋巴瘤认识的逐渐深化，免疫学和分子生物学的进展，并相继报道了许多新品种，认识到从纯形态角度的分类不完全正确。因为不同的淋巴瘤可表现为相似的组织学改变，而且淋巴瘤中占相对比例的“结外淋巴瘤”在这些分类中也都没有包括进去。

九十年代初由十九位欧美血液病理学家组成的国际淋巴瘤研究组认为制定一个新分类的时机已经成熟。特别在当今新的战略性治疗措施逐渐发展和兴起的时代，如针对某些种淋巴瘤抗原表达的免疫治疗，克服分化阻滞的药物（如用于急性前髓细胞白血病的all-trans retinoic acid治疗）和去除驱动某些淋巴瘤生长的抗原性刺激（如胃低恶B细胞黏膜相关淋巴瘤采用抗幽门螺杆菌治疗）等，制定一新分类尤为必要。
    将各种淋巴瘤与正常免疫系统的组成细胞和其分化阶段相对应地去研究分类本是最理想的方法，但是即使经过了多年的工作现在对免疫系统的认识还不足以成为淋巴瘤分类的坚实基础。因此在目前以正常淋巴细胞分化和成熟为基础的非霍奇金淋巴瘤分类还难以实现，如果勉强地去分析和归类，既不完全科学而且在实际工作中也不必要。新制定的欧美淋巴瘤分类( Revised European-American
 Classification of Lymphoid Neoplasms 1994)(表14-1),简称REAL分类实际上是把当前形态学、免疫学和基因技术已经确立的淋巴瘤品种简单地罗列。首先将淋巴瘤分为T细胞来源，B细胞来源和霍奇金淋巴瘤三大类。T细胞和B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤各自分为前体细胞淋巴瘤／白血病和外周细胞淋巴瘤／白血病。每大类又进一步分为“明确的”( definite)、暂定的(provisional)和不能分类（unclassifiable）三组。其中包括淋巴瘤和白血病，把白血病也包括进来的理由是不少淋巴瘤具有实体瘤和白血病两个时相。“暂定组”指那些归不进去的品种，暂不作分类，虽文献中已作了一些描述，但还缺乏足够的资料令人确信它们是明确的疾病单元，留待积累了更多资料后决定取舍。不适合于明确组和暂定组中任何一型者归为“不能分类组”。

REAL分类和既往的各种淋巴瘤分类一样，都反映了科学发展水平的一定历史阶段，从认识演进的长河来看REAL分类也是一个“过渡”。虽然“工作模式-WF”和“Keil分类”都各有它的局限性，但是不容忽视它容易被临床所接受并广泛被采用的事实。只要根据某种组织病理学改变就可知道属于低、中、高度而推断其临床病理经过，指导治疗方针。相对来看，REAL分类没有临床组别的划分是个缺陷，因此从临床预后和治疗上加以组合分组作补充实有必要。

表14-1修订欧美淋巴瘤分类(REAL 1994)（见下）

有鉴于此，从1994年起召开了多次会议进行讨论。在此基础上制定了“恶性淋巴瘤临床归类案”(1996) (表14-2)。它遵循REAL中非霍奇金淋巴瘤分为B细胞和T细胞系列的原则，再将每一系列分为惰性淋巴瘤（低危），侵袭性淋巴瘤（中危），极度侵袭性淋巴瘤（高危）3类。此临床归类只用来大致地推断临床病程和指导治疗，并不意味必须统一的治疗策略，相反应该在不同的种类尽量采用不同的治疗方案。
    惰性淋巴瘤诊断时多在Ⅲ期或Ⅳ期，以缓慢进行的临床经过为特征，其中可能发生自发性退化，对化疗的敏感性中等，但现在的化疗水平不能达到治愈。侵袭性淋巴瘤临床上进展极快，对化疗反应中度或良好，相当比例的患者治疗后可长期无瘤生存。极度侵袭性淋巴瘤增长迅速，危及生命，但大度数病例却治疗有效，相当部分可获治愈。
    对于REAL分类1997年国际上组织了一次合作研究，收集了自1988年至1990年间八国九地共1378例非Hodgkin淋巴瘤进行评估。结论认为在当前REAL分类是可以达到重复性高，分型与临床比较一致的一个分类。资料表明可将非霍奇金淋巴瘤按五年生存率分为四组。
    A组：> 70%，其中有滤泡性淋巴瘤，黏膜淋巴瘤，边缘带B细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤。
    B组：50%~ 70%，其中有小淋巴细胞淋巴瘤，淋巴浆样细胞淋巴瘤和淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤。
    C组：30% ~49%，其中有弥漫性大B细胞淋巴瘤，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，高恶伯基特样B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤。
    D组：< 30%，其中有T淋巴母细胞淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤和外套细胞淋巴瘤。

结合我国实际，外周T细胞淋巴瘤在我国发病率明显高于西方国家，品种繁多，远非简单地化分为特殊型和非特殊型所能体现它们的个别特征。我国相当常见的鼻腔／鼻窦／咽部的T细胞/NK细胞淋巴瘤在REAL分类中也没有独立的地位。同时，在我国滤泡性淋巴瘤并非如此多见。所以我们在诊断工作中还应在REAL分类的基础上加以补充。

表14-2恶性淋巴瘤临床归类草案(1996)  （见下）

1994年发表的REAL分类经过几年的实践以后专家们认为它是基本可行的。在征求更大范围的意见，特别是组织了有关的临床学家参与讨论后形成了“世界卫生组织的造血及淋巴组织肿瘤病理学和遗传学分类”，于2001年正式公布。它和REAL分类没有重大的区别。强调应该运用所有的手段，包括形态、免疫表型、遗传特征和临床表现来进行分类。形态总是处在关键的地位。一些疑难的病例需要免疫表型来做后盾，如果没有免疫表型的研究就不能确立诊断。虽然，只有一部分肿瘤具有特殊的免疫学特征，大多数肿瘤还不清楚。
    2001年的WHO分类将“遗传学”一词首次写入了此分类的书名。此分类除淋巴瘤以外还应用相同的原则对髓细胞肿瘤，组织细胞/齿突细胞肿瘤和肥大细胞增生症作了分类（表14-3）。

1．霍奇金淋巴瘤( HL)分类
    (1)结节性淋巴细胞为主HL (NLPHL)
    (2)经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)
    1)淋巴细胞为主型( LRCHL)
    2)结节硬化型( NSHL)
    3)混合细胞型( MCHL)
    4)淋巴细胞消减型( LDHL)
    2．分期：淋巴瘤在体内的累及范围无疑对治疗方案的选择，疗效的判断和比较各研究组的相关资料都是极其重要的。1971年在美国Ann Arbor制定了霍奇金病的分期标准。它同样也适用于非霍奇金淋巴瘤。Ann Arbor分期对霍奇金淋巴瘤已经显示了它的重要价值，而对后者的意义则比较小，非霍奇金淋巴瘤的预后主要取决于病理类型。
    Ann Arbor分期标准：
    I期：累及一区淋巴结一(I)，或单一淋巴结外器
    官-(IE)。
    Ⅱ期：累及两区或两区以上淋巴结，限于横膈一
    侧，p(Ⅱ)。或单一淋巴结外器官加一区或
    二区以上淋巴结，限于横膈一侧，-(ⅡE)。
    Ⅲ期：累及横膈两侧的淋巴结-(Ⅲ)。
    伴脾累及-(ⅢS)。
    伴一个淋巴结外器官或部位一(ⅢE)。
    或后两者-(ⅢSE)。
    Ⅳ期：弥漫累及淋巴结外部位，淋巴结肿大或不肿大-(Ⅳ)。

根据有无全身症状（共三项：发热反复超过38.3℃，盗汗和体重在六个月内减轻10%以上），再进一步分为A（无三项症状）和B（有三项症状）。
    确切的临床分期有赖于详细的临床病史、体格检查（全身淋巴结、肝、脾、睾丸、鼻咽等）、胸片、腹部B超和CT、血细胞计数、血沉和骨髓检查等。如果剖腹探查作了肝及后腹膜淋巴结活检、骨髓活检和脾切除则可作出“病理分期”。近年来由于CT，B超，和MRI等影像技术的日益普及，认为剖腹探查已不再为常规分期所必须，但在历史上曾对Hodgkin氏病扩展规律的认识作出过重大的贡献。
    对疾病程度的全面估计，病史、组织学诊断和分期可以反映一部分临床特征和经过，但全面的预后还须结合“国际预后指数”( IPI Intemationl Prognosis Index)来考虑。IPI是根据临床上反映三大方面酌七项指数制订和计算的。它们是：
    ①反映肿瘤的生长及其侵犯潜能- (a)乳酸脱氢酶( LDH)，以超过正常上限值的倍数来表示）。(b)肿瘤Ann Arbor分期。(c)肿瘤侵犯的部位数目（包括结内／外）。(d)骨髓累及。
    ②反映患者对肿瘤的反应- (a)“B”症状。(b)机体一般状态。0-无症状、1．有症状，但仍可走动、2-卧床，少于半天、3-卧床，半天或多于半天、4-卧床，日常生活不能自理。
    ③反映机体对强化治疗的耐受- (a)年龄。(b)骨髓累及。

B细胞淋巴瘤

T/NK细胞淋巴瘤

1．前驱B淋巴母细胞白血病／淋巴瘤( ALL/LBL)
2．B一慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤( CLL/
    SLL)
3．B一前淋巴细胞白血病( B-PLL)
4．淋巴浆细胞淋巴瘤( LPL)
5．脾边缘区B细胞淋巴瘤，+／一绒毛状淋巴细胞
  （SMZL)
6．毛细胞白血病( HCL)
7．浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤( PCM/PCL)
8．MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)
9．淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，+／一单核细胞样B细
  胞( MZL)
10．滤泡淋巴瘤( FL)
11.套细胞淋巴瘤(MCL)
12.弥漫性大细胞淋巴瘤(DLBCL)
1 3伯基特淋巴瘤（BL)

1．前驱T淋巴母细胞白血病／淋巴瘤( T-ALU T-LBL)
2．母细胞性NK细胞淋巴瘤
3．慢性前淋巴细胞白血病／淋巴瘤( T-CLU T-PLL)
4．颗粒淋巴细胞白血病( T-LGL)
5．侵袭性NK细胞白血病(ANKCL)
6．成人T细胞淋巴瘤／白血病( ATCL/L)
7．结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(NK/TCL)
8．肠病型T细胞淋巴瘤( ITCL)
9．肝脾-/8T细胞淋巴瘤
1 10．皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
11．蕈样霉菌病／赛塞里( Sezary)综合征(MF/SS)
1 12．间变性大细胞淋巴瘤( ALCL)，T和非T非B细胞，
    原发性皮肤型
1 13．周围T细胞淋巴瘤( PTL)
14．血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤( AITCL)
15．间变性大细胞淋巴瘤( ALCL)，T和非T非B细胞，
    原发性全身型