第十九节  非霍奇金淋巴瘤
    一、B细胞淋巴瘤
      B淋巴细胞的瘤细胞表达B细胞抗原( CD19、CD20、CD22)，免疫球蛋白重链(IgH)和轻链(IgL)基因重排。
  （一）WHO (2001)分类（表3-2-1）
  （二）前体B细胞淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤( B-LBL／L)
  好发于儿童，男性多见。瘤细胞稍大于小淋巴细胞，弥漫排列，其间散布有吞噬核碎屑的巨噬细胞，呈“星空”样。免疫表型：TdT+、CD10+/-、CD99+。
    （三）B细胞慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤( B-CLL/SLL)
    好发于老年男性，肿瘤侵犯骨髓和周围血液，伴或不伴有淋巴结受累及。肿瘤由弥漫性小淋巴细胞组成，其间存在一些由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的增殖中心。免疫表型：CD5+、CD23+、CD10-; 12号染色体三体型。
    （四）浆细胞骨髓瘤
    （参见本篇第四章“骨髓”）
    （五）结外边缘区B细胞淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织型( MALT-MZL)
    好发于成人，女性稍多，最常位于胃，其他部位包括小肠、肺、眼眶、腮腺和甲状腺等，常有幽门螺杆菌胃炎史或自体免疫性疾病。肿瘤由边缘区B细胞／单核细胞样B细胞、小淋巴细胞和浆细胞组成，瘤细胞可侵入反应性滤泡（滤泡殖入）和腺体内（淋巴上皮病变）。免疫表型(表3-2-2)：IgM+、IgD、CD5-、CD10-、CD23-。部分病例呈现t(11；18)，无bcl-l或bcl-2基因重排。
  表3-2-1 B细胞淋巴瘤WHO分类(2001)
前体B细胞肿瘤
    前体B细胞淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤
周围B细胞肿瘤
    B细胞慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤
    B细胞幼淋巴细胞性白血病
    淋巴浆细胞性淋巴瘤
    脾边缘区B细胞淋巴瘤（+／一绒毛状淋巴细胞）
    毛细胞白血病
    浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤
    结外边缘区B细胞淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织(MALT)型
    套细胞淋巴瘤
    滤泡性淋巴瘤
    淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（+／一单核细胞样）
    弥漫性大B细胞淋巴瘤
    伯基特(Burkitt)淋巴瘤
注：划线者为常见类型



表3-2-2小B细胞淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断
淋巴瘤类型CD5 CD10 CD23    cyclinDl
B-CI。L/SLL    +    +
淋巴浆细胞性淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤    十
套细胞性淋巴瘤    +-
淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤
结外边缘区B细胞淋巴瘤
  （黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）
（六）套细胞淋巴瘤( MCL)
    好发于老年男性，除累及淋巴结外，还可累及脾、口咽环、骨髓、周围血液和胃肠道（淋巴瘤样息肉病）。肿瘤由一致的小至中等大淋巴细胞组成，缺乏转化的大细胞（中心母细胞或免疫母细胞）；瘤细胞间常散布一些无吞噬活性的上皮样细胞。小血管壁可有玻璃样物沉积。免疫表型（表3-2-2）：IgM+、IgD-'-、CD5+、CD23一、CD10-、cyclinDl+。约2/3病例染色体易位t(11; 14)，bcl-l基因重排。
    （七）滤泡性淋巴瘤(FL)
    好发于中老年。由中心细胞和中心母细胞组成肿瘤性滤泡。依据滤泡的多少可分为滤泡为主（滤泡>75%）、滤泡与弥漫混合（滤泡25%～75%）和弥漫为主（滤泡<25%）；依据滤泡内的中心母细胞数量( cb)又可分成1级(0～5cb/HPF)、2级(6～  ：b／HPF)和3级>15cblHPF)。免疫表型(表3-2-2): CD5-，CD10+、CD23一什、bcl-2+。大多数病例t (14; 18)，bcl-2基因重排。
    （八）弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)
    最常见，好发于中老年人。瘤细胞大，弥漫分布；分为①中心母细胞性；②免疫母细胞性；③富于T细胞和组织细胞性；④间变性大B细胞；⑤淋巴瘤样肉芽肿型；⑥浆母细胞性。肿瘤最常位于淋巴结，也可位于结外（胃肠道、口咽环、骨、脾、中枢神经系统和生殖系统等）。免疫表型：CD5-／+、CD10-／上、bcl-2+/-、bcl-6+／-，Ig基因重排。临床上，DLBCL有三个亚型：①纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤；②血管内大B细胞淋巴瘤；③原发性渗出性淋巴瘤。
    （九）伯基特淋巴瘤
    好发于儿童，常位于结外（如颅骨、肾、卵巢和胃肠道），与EB病毒感染关系密切。瘤细胞中等大，有多个小核仁，胞质中等量、嗜碱性，弥漫或黏附性生长，吞噬核碎屑的巨噬细胞散布在瘤细胞之间并形成“星空”样。免疫表型：IgMJ-、CD5-、CD10+、CD23-、K1-67 (MIB-1)+（几乎100%）。大多数病例呈现t(8, 14)、EBER1／2+。
    二、T细胞淋巴瘤
    T淋巴细胞瘤的瘤细胞表达T细胞抗原(CD3、CD5、CD45RO、CD4或CD8)，T细胞受体(TCR)基因重排。NK细胞淋巴瘤也包括在T细胞淋巴瘤大类中，NK瘤细胞表达CD2、CD16、CD56和CD57，不表达CD3，无TCR基因重排。
（一）WHO (2001)分类(表3-2-3)

表3-2-3 T细胞（包括NK细胞）肿瘤WHO分类(2001)
  前体T细胞肿瘤
    前体T细胞淋巴瘤母细胞淋巴瘤／白血病(T-LBLlL)
    母细胞性NK细胞淋巴瘤
  周围T和NK细胞肿瘤
    T细胞幼淋巴细胞性白血病
    T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病
    侵袭性NK细胞白血病
    成人T细胞白血病／淋巴瘤
    NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
    肠道T细胞淋巴瘤
    皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
    肝脾T细胞淋巴瘤
    蕈样霉菌病和赛塞利( Sezary)综合征
    CD30+间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)，原发于皮肤
    周围T细胞淋巴瘤，非特殊性
    血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL)
    ℃D30+大细胞间变性淋巴瘤，T细胞和裸细胞，原发性和全身性注：划线者为常见类型
    （二）前体T细胞淋巴母细胞淋巴瘤／白血病( T-I_BL／L)
    较常见，好发于儿童和青少年，男性居多。临床表现为纵隔（胸腺）迅速增大和周围淋巴结肿大。肿瘤的形态学与B-LBL/L相似，但为T细胞免疫表型，呈TdT+、CD99+。
    （三）NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）
    好发于男性成人，最常见于面部中线（鼻和腭部），也可位于皮肤、睾丸、胃肠道和软组织。临床上表现为溃疡性破坏性病变。病变以侵犯血管和血管破坏性浸润为特征，由数量不等非典型小、中和大淋巴细胞组成，混有一些浆细胞、免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞，常伴显著坏死。免疫表型：CD2+、CD5 6-l-、CD45RO-l-，CD3斗、CD43+，CD16-，CD57-，EBER1／2+，细胞毒性标记(TIA-1、粒酶B等)阳性。
    （四）蕈样霉菌病
    最常见的皮肤原发性淋巴瘤，好发于中老年男性。临床上表现为多发性皮肤斑片、斑块和结节，伴瘙痒，病程可长达数年，甚至数十年。肿瘤由不规则小淋巴细胞组成，核呈脑回状。瘤细胞常浸润表皮，形成Pautrier微脓肿。
    （五）周围T细胞淋巴瘤（非特殊性）
    WHO (2001)分类中将发生在淋巴结内T细胞淋巴瘤简化为三种类型，即①非特殊性；②血管免疫母细胞性；③CD30+间变性大细胞淋巴瘤。非特殊性周围T细胞淋巴瘤发于中老年人，肿瘤由小、中至大淋巴细胞以不等数量混合而成，即过去的所谓多形性T细胞淋巴瘤。肿瘤内可有数量不等的嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞，小血管（高内皮）增生。肿瘤仅累及滤泡间副皮质区时，称为T区淋巴瘤；肿瘤内有许多成簇上皮样组织细胞时，称为淋巴上皮样细胞淋巴瘤(Lennert淋巴瘤)。
    （六）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

       好发于老年男性。临床上表现为全身淋巴结肿大，伴发热、体重减轻、皮疹和多克隆性高^y球蛋白血症。淋巴结结构被高度富于血管和异常淋巴细胞的浸润所淹没。瘤细胞同非特殊性T细胞淋巴瘤，但常见较多透明T细胞，小静脉显著增生、分支状，管壁增厚或玻璃样变(PAS+)。滤泡和生发中心消失，但滤泡树突细胞( FDC)显著增多(CD21+，CD23+)。瘤细胞之间有数量不等浆细胞、浆母细胞、B免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞。
    （七）间变性大细胞淋巴瘤( ALCL)
        好发于儿童和青少年，肿瘤最初沿淋巴窦生长，而后侵犯副皮质区，最后累及整个淋巴结。瘤细胞大，核大、奇形，黏附在一起，易误诊为转移性癌、恶性黑色素瘤或恶性组织细胞增生症。免疫表型：CD30+、LCA+／-、EMA+／-、ALKl+、细胞毒性标记(TIA-1、粒酶B等)阳性、CD15-、CK-、S-100蛋白阴性。半数病例呈现t(2；5)。